||

INV/${row.nomor_visit}

RINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Nama Pasien	:
Nomor RM	:
Tgl Lahir	:
Jenis Kelamin	:
Tanggal Registrasi	:
Tanggal Pulang	:
Jaminan	:
Dokter	:
Kamar	: - -

Harga Satuan

Diskon

Subtotal

Grand Total

Total			85,000
Deposit			0
Retur			0
Diskon			0.00
Selisih Bayar			0.00
Sisa Bayar			85,000
Total Bayar			85,000

Catatan : Tidak ada tagihan susulan setelah melunasi tagihan ini