Recipt Order Obat ID : 10455 10 min.
Lorem Ipsum is simply dummy...
58 mins ago
Total Biaya Transaksi Pasien
Seluruh Riwayat Medis Pasien
Seluruh Aktivitas Permintaan dan Biaya
Data Hasil Pemeriksaan Layanan
Seluruh Aktivitas Transaksi Medis
Apakah anda yakin melakukan penyelesaian pemeriksaan ini ? Apabila anda telah menyelesaikannya maka status pasien closing artinya anda tidak dapat melakukan tindakan dan penambahan data apapun terhadap pasien ini.
Os tiba diruangan rawat inap dari Igd Pukul 02 : 00 Wib dengan keluhan lemas sejak 1 minggu ini
mual (+)
muntah (+) disertai menceret 3 hari ini ,susah tidur sejak 2 minggu ini
Os tampK IATIRhT
tD : 110 / 70 Mmhg
Hr : 80x/i
gangguan intoleransi aktivitas
gangguan nutrisi
kolaborasi dengan dokter pemberian therapy
pantau ttv
Os mwngatakan mual (+)
muntah (+) disertai menceret (+) susah tidur (+)
Os tampak beristirahat
TD : 110 / 70 Mmhg
HR : 80x/i
RR: 22x/i
T: 36C
Batuk (+) berdahak.
Mual muntah berkurang
Dada terasa berat.
Sens : CM
Td : 150/80mmhg
GEA + DM tipe 2
Terapi lanjuut
Ambroxol 3x30mg
Os mengatakan mual (+)
muntah (+)
TD : 130 / 70 Mmhg
BAB mencret berkurang, nyeri ulu hati (+)
TD : 120/70 mmHg
Diare Akut Infeksius + DM Neuropaty
Diet DM
IVFD NaCl 0.9 % 20 gtt/i
Inj Ceftriaxon 1 gr/12 jam
Inj OMZ 40 mg/12 jam
Inj Ondancentron 4 mg/8 jam
Inj Humalog mix 10-0-10
Gabapentin 1x 300 mg
New Diatab k/p
KGD/ hr
Os mengatakan Bab mencret
Nyeri ulu hati, mual, muntah setiap kali makan
Sen : cm
Td : 120/70
Hr : 78
Rr : 20
T : 36,7
Teruskan terapi
os mengatakan yeri ulu hati(+) mual (+)muntah setiap kali makan(+)
os tampak beristirahat
nyeri akut
koaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy
Td : 100/70 mmhg
Hr : 78 x/i
Rr : 20 x/i
T : 36,7 c
Dada terasa berat dan sakit
Diare (-)
pasien tampak lemas dan pucat
ttv stabil
Susp pneumonia
Terapi lanjut
Ro thorax PA
os mengatakan batuk berdahak.
lemas (+) pucat (+)
os tampak lemas
TD: 100/80mmhg
HR:80x/i
RR:22x/i
gangguan hambatan mobilitas fisik
kolaborasi dengan dokter dalam pembrian therapy
TD: 110/70 mmhg
Batuk katanya campur darah
sesak (-)
mual (-)
muntah (-)
demam hilang timbul
mencret (-)
Kes CM
TD: 100/70 mmhg
Diare Akut Infeksius
DM Neuropaty
Susp pneumonia dd TB paru
TCM
os mengatakan Batuk bercampur darah (+)
demam hilang timbul (+)
lemas (+)
kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy
sesaknapas (+)batuk (+) dahak (+0 nyeri dada (+) dm (+) riw oat (-)
sp bronkial
st ronki (+)
curb sementara 0
tb paru dgn sekunder infeksi +pneumonia
O2 3 L/ i nc
ivfd Nacl 0,9% 20 gtt/i
inj ceftriaxon 1 gr/ 12 jam
inj omz 40mg/ 12 jam
inj ondanstron 4 mg/ 8 jam
nac 3x200mg
salbutamol 2x4 mg ...
nebul ventolin budesma/ 8 jam
azitromisin 1x500mg
pindah ruang ibfeksi paru/ isolasi
timbamg bb
cm
lft rft
hiv test
p gram
Os mengatakan sesak nafas (+)batuk (+) dahak
Os tampak sesak
td: 120 / 80 mmhg
hr: 88 x/i
rr: 22x/i
tem: 36,7 c
Ketidakefektipan bersihan jalan nafas tidak efektip b/d batuk
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberiantherapy
pantau tanda - tanda vital
Mengajarkan teknik cara batuk efektip
memberiakan posisi semi fowler
os mengatakan batuk, sesak
TD: 110/80 mmhg
HR: 89 x/i
RR:26 x/i
T: 36,2 c
Gangguan pola nafas tidak efektif berhubungan dengan sesak dan batuk
Ivfd Nacl 0,9 Tpm
therapi injeksi
- ceftriaxone 1 gr/ 12 jam
- omeprazole 40 mg/ 12 jam
- ondansetron 4 mg/ 8 jam
- nebul ventolin budesma per 8 jam
- humalog mix 10-0-10
therapy oral
-nac 3x200 mg
-salbutamol 2x4 mg
- azitomicyn 1x 500
- gabapentin 1x300 mg
sesaknapas (+) berkurang
batuk (+) berkurang
dahak (+)
nyeri dada (+)
sens cm
TD : 130/80 mmhg
HR : 80 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,6
thorax sn ves +/+ wh -/- rh -/-
abdomen bu + nt -
konsul via telpn dengan dr dede spp
oat 1x3 tab malam ini (4/01/2024) selanjutnya 2 jam seseudah makan malam
b6 2x10mg
os mengatakan batuk
RR:23 x/i
T: 36,5 c
Lapor hasil lab kepada dr. dede, Sp.P
RR:22 x/i
TB paru dgn sekunder infeksi +pneumonia
konsul via phone dengan dr. Dede, Sp.P advice:
Sesak berkurang
lemas
kepala pusing
Batuk (+) berdahak
Humalog mix 12.0.12
Sucralfat syr 3xC1
HR: 88x/i
T: 36,7 c
- sucrafat tab 3x1
TD: 120/70 mmhg
HR: 90x/i
RR:24 x/i
T: 36,5c
sesaknapas (-)batuk (+) berkurang dahak (+) nyeri dada (+)berkurang dm (+) riw oat (-)
st ronki (+)berkurang
O2 3 L/ i nc kp
nebul ventolin budesma/ 8 jam kp
azitromisin 1x500mg h4
oat fdc 1x3 tab malam H3
acc pbj paru
oat lanjut di puskesmas
obat pbj
b2 2x10mg
cefixime 2x200mg
omeprazol 2x1
nac 2x200mg
TD :120/70 mmHg
Pasien mengalami peningkatan kadar gula darah berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien ditandai dengan nilai KGD pasien diatas normal
Diet Makanan Lunak (M2) Rendah Gula
Monitoring asupan makan dan KGD pasien
Asupan makan
KGD
membaik
Acc PBJ
Inj Humalog mix 12-0-12
Lansoprazole 2x 30 mg
Domperidon 3x 10 mg
Os tiba diruangan pukul 21 : 00 Wib dengan keluhan nyeri perut yang dialami os sejak >1 bulan ini, mual (+) terus menerus, muntah sesekali. demam (+) hilang timbul. batuk (+) sesekali di sertai dengan flek darah. lemas (+) tidak selera makan. gatal" pada seluruh badan (+)
Os tampak istirahat
Td : 120 / 80 Mmhg
Hr :80 ×/i
Temp : 36 ,5 c
Gangguan intoleransi aktivitas
Kolaborasi dengan dokter pemberian therapy
NYERI PERUT (+) LEMAS (+) MUAL (+) MUNTAH (+) GATAL" PADA BADAN (+)
SENS : CM
TD : 140/60 MMHG
ABDOMINAL PAIN
HIPERTENSI
IVFD NACL 0.9% 20 TPM MAC
INJ OMEPRAZOLE 40 MG/12JAM
INJ ONDANSENTRON 4MG/8JAM
DRIP PCT 500MG/8JAM
INJ CEFTRIAXON 1GR/12JAM ST
LACBON 3X1 TAB
CIPROFLOXACIN 2X750MG
CEK HIV
UR/CR
ELEKTROLIT
NAC 3X200MG
AMLODIPIN 1X10MG
SUCRALFAT 3XC1
Os mengatakan gatal gatal diseluruh tubuh
Os tampak tidak nyaman
TD : 150/90mmhg
HR : 90x/i
RR : 22x /i
T : 37c
Gangguann rasa nyaman dan aman
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy
sesak nafas, napas berbunyi dan badan semakin gatal
setelah disuntik ceftriaxone
sen cm td: 150/90 n: 107 rr: 23 thorak : whz + spo2 93
reaksi alergi obat
nebule salbutaamol +pulmicor estra
inj dexa 1 amp esktra
catatan : alergi obat ceftriaonne
ceftriaxone di aff
Diare, nyeri perut
VAS 7-9
GEA
Abd pain
Feces rutin
Drip ciprofloxacin 1 fl/12 jam
Inj. ketorolac 1 amp/ 8jam
Inj. scopma 1 amp/8 jam
Th lain lanjut
Nyeri perut kanan atas (+), Mual (+), Muntah (+)
Nyeri pinggang (+), BAK berpasir berkurang, Nyeri BAK (+), ANyang anyangan
Muka pucat (+), Hoyong (+), Tidak bertenaga (+)
Sens : CM Td:130/90 mmhg Hr:70 x/i Rr:24 x/i T:36,8 c Conj Palp Pucat (+) Abdomen : Nyeri Hipokondrium kanan (+), Nyeri CVA (+)
Cholecystitis, unspecified K81.9
Calculus of the kidney N20.0
Anemia, unspecified D64.9
Tirah baring
Diet MB
IVFD RL 20 grtt
Ceftriaxone 1g/12jam
Omeprazole 40mg/12jam
Ondansetron 2 amp/8jam
Metoclopramide 1amp/8jam
Batugin 3x1
Harnal 1x0,4mg (malam)
Tablet Tambah Darah 2x1
Alprazolam 1x0,5mg (malam)
Td:130/90 mmhg Hr:70 x/i Rr:24 x/i T:36,8 c
Pemenuhan kebutuhan gizi pasien berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien
Diet Makanan Lunak (M2)
Monitoring asupan makan pasien
Nyeri Perut (+)
USG ABDOMEN
- USG yang lainnya sesuai dengan pemeriksaan.
- Kelainan yang ditemukan :
Kandung empedu :
Ukuran normal, dinding menebal iregular. Duktus biliaris intra hepatal tidak melebar, tidak tampak lesi hiperekhoik dengan acoustic shadow intraluminal. Tampak sludge intraluminal.
Ginjal kanan :
Ukuran normal, kontur normal, parenkim normal, intensitas gema masih normal. Batas tekstur parenkim dengan central echocomplek masih jelas. Tampak lesi hiperekhoik dengan acoustic shadow di pole atas dengan diameter lk 0,7 cm. Sistem pelvokalises tidak melebar. Ureter tidak terdeteksi.
Ginjal kiri :
Ukuran normal, kontur normal, parenkim normal, intensitas gema masih normal. Batas tekstur parenkim dengan central echocomplek masih jelas. Tampak lesi hiperekhoik multipel dengan acoustic shadow di pole tengah dengan diameter terbesar lk 0,7 cm. Tampak lesi hipoekhoik bulat dengan acoustic shadow di pole atas dengan diameter lk 1,4 cm. Sistem pelvokalises tidak melebar. Ureter tidak terdeteksi.
Kesan :
-
os mengantakan nyeri dibagian pinggang (+), nyeri dibagian perut (+), mual (+) disertai dengan muntah (+)
os tampak lemas (+), sesekali tampak meringis kesakitan (+), muka tampak pucat (+)
tanda-tanda vital :
TD : 120/80 mm/Hg
HR : 80 X/I
RR : 22X/I
T : 36,2*C
gangguan rasa aman dan nyaman
gangguan mobilitas fisik
gangguan pola aktivitas
pantau tanda-tanda vital
kolaborasi dengan dokter dalam pemberian teraphy
teraphy dilanjutkan
intervensi dilanjutkan
TD:130/80 mmhg
HR:80 x/i
RR:23x/i
T:36,6 C
Gangguan hambatan mobilitas fisik
terapi lanjut
TD:110/80 mmhg
perut kembung, lemas +
seens cm
cholecystitis
antasida syr 3x15 cc
os mengatakan nyeri perut (+)
mual dan muntah (+)
os tampak meringis kesakitan
TD:100/80 mmhg
Diare +, nyeri perut, riw DM (+)
Abd : Nyeri tekan hipokondrium dextra
Cholesistitis + Nefrolitiasis + DM Neuropaty + TB Paru
IVFD NaCl 0,9 % 20 gtt/i
Inj Ketorolak 1 amp/8 jam
Terapi lain teruskan
Konsul PAru
KGD / hr
Keadaan pasien memburuk
Henti napas
Henti jantung
AC tak teraba
TD tak terukur
N tak teraba
HR -
RR -
T -
Spo2 -
Henti napas + Henti jantung
susp. elektrolit Imbalance
Dilakukan RJP dengan perbandingan 30:2 sebanyak 3 siklus
di evaluasi
AC tak teraba, TD tak terukur, N tak teraba, HR tak terdengar, RR -
Pupil dilatasi maksimal (+/+)
R. cornea (-/-)
Ekg monitor asistol
Os dinyatakan meninggal didepan keluarga dan perawat pukul 16.50 wib
pasien tiba dari ruang RI dengan keluhan sesak nafas
TD: Tidak teraba HR: 67x/i RR: 15x/i T: 36,1 spO2: 93%
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Beri posisi semi fowler Pantau TTV