Profile Pasien

Data Visit

Diagnosa

Laboratorium

1. Darah Rutin Dewasa

   2024-03-29 10:48:09
   Sedang Proses

1. KGD AD RANDOM

   2024-03-29 10:48:19
   Sedang Proses

1. WIDAL

   2024-03-29 10:48:31
   Sedang Proses

1. Urine Rutin

   2024-03-29 10:48:39
   Sedang Proses

Radiologi

Obat & BMHP 2024-03-29 17:49:32 | Ranitidin inj | /12 jam (1Ampul) 2024-03-29 17:49:32 | Ondansentron inj | / 8jam (1Ampul) 2024-03-29 17:49:32 | Paracetamol inj | ekstra (1)

---

Tindakan

Alat Kesehatan

USG

Profile Pasien

Data Visit

Diagnosa

Laboratorium

1. DARAH LENGKAP

   2024-10-24 08:50:25
   Sedang Proses

1. KGD AD RANDOM

   2024-10-24 08:50:31
   Sedang Proses

1. URINE LENGKAP

   2024-10-24 08:50:38
   Sedang Proses

Radiologi

Obat & BMHP 2024-10-24 08:51:33 | Ringer Lactat / RL | / 8jam (1fls) 2024-10-24 08:51:33 | Ketorolac inj | / 8jam (1Ampul) 2024-10-24 08:51:33 | Ranitidin inj | /12 jam (1Ampul) 2024-10-24 08:51:33 | Ondansentron inj | / 8jam (1Ampul)

---

2024-10-24 08:52:22 | Infution Set/ infuset Dewasa | (1pcs) 2024-10-24 08:52:22 | Three way | (1) 2024-10-24 08:52:22 | abocath/ IV Catheter No.22 | (2pcs) 2024-10-24 08:52:22 | Handscoen non steril (size M) | (4pcs) 2024-10-24 08:52:22 | Alkohol Swab | (3box) 2024-10-24 08:52:22 | Alat suntik sekali pakai spuit 3 cc | (3pcs)

Tindakan

Alat Kesehatan

USG

Profile Pasien

Data Visit

Diagnosa

CPPT

1. 2024-03-29 09:46:19

   • SUBJECTIVE : os mengakatan nyeri di kaki
   • OBJECTIVE : os tampak istirahat
   • ANALYST : hambatan gangguan mobilitas fisik
   • PLANNING : kolaborasi dengan dokter dalam pemerian terapi pantau tanda tanda vital
   • INSTRUKSI : tanda tanda vital td 140/ 80 mmhg HR 84x/i RR 24 x/i T 36,5 c
   Perawat
2. 2024-03-29 10:49:35

   • SUBJECTIVE : kaki nyeri (+) kebas (+) mual (-) muntah (-)
   • OBJECTIVE : sens cm TD : 140 / 80 mmhg HR : 80 x/i RR : 22 x/i T : 36 c
   • ANALYST : febris
   • PLANNING : teruskan terapi
   • INSTRUKSI : -
   Dokter Umum
3. 2024-03-30 09:53:43

   • SUBJECTIVE : os mengatakan nyeri di bagian kaki (+)
   • OBJECTIVE : os tampak istirahat
   • ANALYST : hambatan gangguan mobilitas fisik
   • PLANNING : kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapy pantau tanda- tanda vital
   • INSTRUKSI : tanda tanda vital TD : 140 / 80 mmhg RR : 24 x/i T : 36 c HR : 84 x/i
   Perawat
4. 2024-03-30 10:59:03

   • SUBJECTIVE : nyeri kaki (+) demam (-) perut terasa ada benjolan (+)
   • OBJECTIVE : sens cm TD 140 / 80 mmhg HR 80 x/i RR 20 x/i T 36 ,5 c
   • ANALYST : febris abdominal pain
   • PLANNING : teruskan terapy
   • INSTRUKSI : usg abdomen
   Dokter Umum
5. 2024-03-28 18:00:37

   • SUBJECTIVE : os tiba dari ruang igd ke ruang rawat inap/ri (kelas 3) pada pukul 18:00 WIB dengan keluhan demam (+), seluruh badan terasa sakit (+), sendi-sendi terasa pegal (+), nyeri kepala (+)
   • OBJECTIVE : os tampak lemas (+), kedua kaki dan tangan tampak bengkak (+), tampak pucat (+), sering berkeringat malam (+)
   • ANALYST : nyeri akut resiko jatuh/cedera gangguan hambatan mobilitas fisik gangguan termogulasi : hipotermi/hipertermi kurang pengetahuan tentang kondisi dan kronis dan kebutuhan pengobatan kurang pengetahuan b/d kurangnya terpapar informasi
   • PLANNING : pantau tanda-tanda vital kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy therapy dilanjutkan intervensi dilanjutkan pantau skala nyeri
   • INSTRUKSI : anda-tanda vital TD : 120/80 mm/Hg HR : 88x/i RR : 22x/i T : 36,5*C Skala nyeri : 5-6 memberikan posisi yang nyaman terhadap pasien
   Perawat
6. 2024-03-29 18:07:05

   • SUBJECTIVE : nyeri di ulu hati (+), mual (+), muntah (+), tidak selera makan (+)
   • OBJECTIVE : os tampak lemas (+), kedua kaki dan tangan tampak bengkak (+), tampak pucat (+), sering berkeringat malam (+)
   • ANALYST : nyeri akut resiko jatuh/cedera gangguan hambatan mobilitas fisik gangguan termogulasi : hipotermi/hipertermi kurang pengetahuan tentang kondisi dan kronis dan kebutuhan pengobatan kurang pengetahuan b/d kurangnya terpapar informasi
   • PLANNING : pantau tanda-tanda vital kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy therapy dilanjutkan intervensi dilanjutkan pantau skala nyeri
   • INSTRUKSI : tanda-tanda vital TD : 120/80 mm/Hg HR : 88x/i RR : 22x/i T : 36,5*C Skala nyeri : 5-6 memberikan posisi yang nyaman terhadap pasien
   Perawat
7. 2024-03-30 18:10:04

   • SUBJECTIVE : nyeri di ulu hati (+), mual (+), muntah (+), tidak selera makan (+)
   • OBJECTIVE : os tampak lemas (+), kedua kaki dan tangan tampak bengkak (+), tampak pucat (+), sering berkeringat malam (+)
   • ANALYST : nyeri akut resiko jatuh/cedera, gangguan hambatan mobilitas fisik, gangguan termogulasi : hipotermi/hipertermi, kurang pengetahuan tentang kondisi dan kronis dan kebutuhan pengobatan, kurang pengetahuan b/d kurangnya terpapar informasi
   • PLANNING : pantau tanda-tanda vital, kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy, therapy dilanjutkan intervensi dilanjutkan, pantau skala nyeri
   • INSTRUKSI : tanda-tanda vital TD : 120/80 mm/Hg HR : 88x/i RR : 22x/i T : 36,5*C Skala nyeri : 5-6 memberikan posisi yang nyaman terhadap pasien
   Perawat
8. 2024-03-31 02:05:48

   • SUBJECTIVE : nyeri di ulu hati (+), mual (+), muntah (+), nafsu makan menurun (+)
   • OBJECTIVE : os tampak lemas (+), kedua kaki dan tangan tampak bengkak (+), tampak pucat (+), sering berkeringat malam (+)
   • ANALYST : nyeri akut resiko jatuh/cedera, gangguan hambatan mobilitas fisik, gangguan termogulasi : hipotermi/hipertermi, kurang pengetahuan tentang kondisi dan kronis dan kebutuhan pengobatan, kurang pengetahuan b/d kurangnya terpapar informasi
   • PLANNING : pantau tanda-tanda vital, kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy, therapy dilanjutkan intervensi dilanjutkan, pantau skala nyeri
   • INSTRUKSI : tanda-tanda vital TD : 90/60 mm/Hg HR : 80x/i RR : 22x/i T : 36,5*C Skala nyeri : 5-6 memberikan posisi yang nyaman terhadap pasien
   Perawat
9. 2024-03-31 17:18:03

   • SUBJECTIVE : os mengakatan nyeri di kaki
   • OBJECTIVE : os tampak istirahat
   • ANALYST : hambatan gangguan mobilitas fisik
   • PLANNING : pantau tanda-tanda vital kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy therapy dilanjutkan intervensi dilanjutkan pantau skala nyeri
   • INSTRUKSI : anda-tanda vital TD : 120/80 mm/Hg HR : 88x/i RR : 22x/i T : 36,5*C Skala nyeri : 5-6 memberikan posisi yang nyaman terhadap pasien
   Perawat
10. 2024-01-04 10:27:41

    • SUBJECTIVE : os mengatakan nyeri kaki gatal-gatal
    • OBJECTIVE : os tampak beristirahat
    • ANALYST : gangguan mobilitas fisik
    • PLANNING : pantau tanda-tanda vital kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy therapy dilanjutkan intervensi dilanjutkan pantau skala nyeri
    • INSTRUKSI : anda-tanda vital TD : 150/80 mm/Hg HR : 80x/i RR : 22x/i T : 36,5*C Skala nyeri : 5-6 memberikan posisi yang nyaman terhadap pasien
    Perawat
11. 2024-04-01 10:14:03

    • SUBJECTIVE : os mengatakan nyeri kaki (+) gatal gatal (+)
    • OBJECTIVE : os tampak beristirahat
    • ANALYST : gangguan mobilitas fisik b/d nyeri kaki
    • PLANNING : pantau tanda-tanda vital kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy therapy dilanjutkan intervensi dilanjutkan pantau skala nyeri
    • INSTRUKSI : anda-tanda vital TD : 120/80 mm/Hg HR : 88x/i RR : 22x/i T : 36,5*C Skala nyeri : 5-6 memberikan posisi yang nyaman terhadap pasien 150/80 Mmhg
    Perawat
12. 2024-04-01 17:14:04

    • SUBJECTIVE : os mengatakan nyeri perut (+)
    • OBJECTIVE : os tampak istirahat
    • ANALYST : hambatan gangguan mobilitas fisik
    • PLANNING : mengukur tanda-tanda vital kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy therapy dilanjutkan intervensi dilanjutkan pantau skala nyeri
    • INSTRUKSI : tanda-tanda vital TD : 120/80 mm/Hg HR : 80x/i RR : 22x/i T : 36,5*C Skala nyeri : 5-6 memberikan posisi yang nyaman terhadap pasien
    Perawat
13. 2024-04-02 10:33:08

    • SUBJECTIVE : os mengatakan nyeri perut
    • OBJECTIVE : os tampak beristirahat
    • ANALYST : hambatan gangguan mobilitas fisik
    • PLANNING : pantau tanda-tanda vital kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy therapy dilanjutkan intervensi dilanjutkan pantau skala nyeri
    • INSTRUKSI : anda-tanda vital TD : 120/80 mm/Hg HR : 88x/i RR : 22x/i T : 36,5*C Skala nyeri : 5-6 memberikan posisi yang nyaman terhadap pasien
    Perawat
14. 2024-10-24 11:27

    • SUBJECTIVE :

      os tiba diruangan rawat inap dari igd dengan keluhan nyeri pinggang

    • OBJECTIVE :

      os tampak beristirahat

      TD : 140 / 80 mmhg HR : 80 x/i RR : 22 x/i T : 36 c

    • ANALYST :

      gangguan rasa nyeri

    • PLANNING :

      kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy

      menggkaji skala nyeri 4

    • INSTRUKSI :

      mengajarkan teknik relaksasi tarik nafas dalam

    Perawat
15. 2024-10-24 13:52

    • SUBJECTIVE :

      nyeri kaki perut kanan atas (+)

    • OBJECTIVE :

      sens cm

      TD 120 / 80 mmhg

      HR 80 x/i RR 20 x/i T 36 ,5 c

    • ANALYST :

       abdominal pain

    • PLANNING :

      teruskan terapy

    • INSTRUKSI :

      usg abdomen

    Dokter Umum
16. 2024-10-24 15:01:23

    • SUBJECTIVE : Adime
    • OBJECTIVE :

      TD 120 / 80 mmHg

      -

      Pemenuhan kebutuhan gizi pasien berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien 

    • ANALYST :

      Diet Makanan Lunak (M2)

    • PLANNING :

      Monitoring asupan makan pasien 

      -

      Asupan makan

    • INSTRUKSI :
    Ahli Gizi
17. 2024-10-24 22:56

    • SUBJECTIVE :

      os mengatakan nyeri di bagian punggung

    • OBJECTIVE :

      os tampak beristirahat

      TD;120/80

      HR;83x/i

      RR;22x/i

      TEMP:36

    • ANALYST :

      gangguan rasa nyeri

    • PLANNING :

      terapi di llanjutkan

    • INSTRUKSI :
    Perawat
18. 2024-10-25 21:50

    • SUBJECTIVE :

      os mengatakan nyeri perut

    • OBJECTIVE :

      os tampak sedang beristirahat

    • ANALYST :

      gangguan hambatan mobilitas fisik

    • PLANNING :

      terapi lanjut sesuai anjuran dari  dokter

    • INSTRUKSI :

      pantau ttv

      TD:120/80

      HRL:80

      RR:20

      TEM:36

    Perawat

Laboratorium

1. Asam Urat

   2024-04-01 13:12:34
   Sedang Proses

1. usg abdomen

   2024-10-24 22:59:52
   Sedang Proses

Radiologi

1. USG ABDOMEN

   2024-03-30 06:58:44
   Sedang Proses

Obat & BMHP 2024-10-24 22:58:22 | Ringer Lactat / RL | Per 8 Jam (1fls) 2024-10-24 22:58:22 | Ranitidin inj | per 12 jam (1Ampul) 2024-10-24 22:58:22 | Ketorolac inj | Per 8 Jam (1Ampul) 2024-10-24 22:58:22 | Ondansentron inj | Per 8 Jam (1Ampul) 2024-10-25 21:54:59 | Ringer Lactat / RL | 20gtt/i (1fls) 2024-10-25 21:54:59 | Ranitidin inj | per 12 jam (1Ampul) 2024-10-25 21:54:59 | Ketorolac inj | Per 8 Jam (2Ampul) 2024-10-25 21:54:59 | Ondansentron inj | Per 8 Jam (2Ampul) 2024-10-25 21:54:59 | Sucralfate 500 mg / SUKRALFAT | 3 x 1 (1tablet) 2024-10-25 21:54:59 | Aqua pro injection | per 12 jam (1Vial) 2024-10-25 21:54:59 | Sukralfat syr | 1x10cc (1Botol) 2024-10-25 21:54:59 | Batugin | 3x1 C1 (1botol) 2024-10-26 11:37:27 | Lansoprazole 30 mg | 2x1 (14tablet) 2024-10-26 11:37:27 | Cefadroxil Monohydrate 500mg | 2x1 (14tablet) 2024-10-26 11:37:27 | Ondansentron 4 mg | 3 x 1 (21tablet) 2024-10-26 11:37:27 | Sucralfate 500 mg / SUKRALFAT | 3x c1 (1tablet) 2024-10-26 11:37:27 | Tamsulosin Hydroclorid (Harnal) 0,4mg | 1 x 1 (7tablet) 2024-10-26 11:37:27 | Batugin | 3x c1 (1botol) 2024-10-25 11:39:25 | Ringer Lactat / RL | fls (1fls) 2024-10-25 11:39:25 | Ranitidin inj | 50 mg/12jam (1Ampul) 2024-10-25 11:39:25 | Ketorolac inj | 30mg/8 jam (1Ampul) 2024-10-25 11:39:25 | Ondansentron inj | 4mg/8jam (1Ampul)

---

2024-10-24 23:00:01 | Alat suntik sekali pakai spuit 3 cc | Per 8 Jam (2pcs) 2024-10-24 23:00:01 | Alat suntik sekali pakai spuit 5 cc | per 12 jam (1pcs) 2024-10-25 21:56:30 | Alat suntik sekali pakai spuit 1 cc | per 12 jam (1pcs) 2024-10-25 21:56:30 | Alat suntik sekali pakai spuit 3 cc | Per 8 Jam (4pcs) 2024-10-25 11:40:40 | Alat suntik sekali pakai spuit 3 cc | - (2pcs) 2024-10-25 11:40:40 | Alat suntik sekali pakai spuit 5 cc | - (1pcs) 2024-10-26 11:41:09 | Alat suntik sekali pakai spuit 3 cc | - (2pcs) 2024-10-26 11:41:09 | Alat suntik sekali pakai spuit 5 cc | - (1pcs)

Tindakan

Alat Kesehatan

USG

Profile Pasien

Data Visit

Diagnosa

CPPT

1. 2024-10-25 12:56

   • SUBJECTIVE :

     nyeri perut

     mual (+) muntah (+)

   • OBJECTIVE :

     sens cm

   • ANALYST :

     susp cholesistitis

   • PLANNING :

     usg abdomen

   • INSTRUKSI :

     Tirah abring

     diet MB

      Iufd rl 20 gtt/ i

      inj ranitidine 50 mg / 12 jam

      inj ketorolac 30 mg / 8 jam

     inj ondansentron 4 mg / 8 jam

     syr sucralfat 3 x c1

   Dokter Spesialis
2. 2024-10-25 12:58

   • SUBJECTIVE :

     os emngatakan nyeri perut

      mual dan muntah +

   • OBJECTIVE :

     os tampak beristirahat

     td: 120  90 mmhg

      hr: 88 x/i

      rr: 22x/ i

      tem: 36, 6 c

   • ANALYST :

     nyeri akut

     ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d mual dan muntah

   • PLANNING :

     kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy

     pantau tanda - tanda vital

      mengkaji skala nyeri 4

   • INSTRUKSI :

     mengajarkan teknik relaksasi tarik nafas dalam

     mengantarka pasien usg abdomen

   Perawat
3. 2024-10-25 13:02

   • SUBJECTIVE :

     os tiba diruangan rawat inap dari igd dengan keluhan nyeri pinggang

   • OBJECTIVE :

     os tampak merinigis kesakitan

      td: 120 / 80 mmhg

     hr: 88 x/i

     rr: 22x/i

      tem: 36, 6 c

   • ANALYST :

     gangguan rasa nyeri

   • PLANNING :

     kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy

     pantau tanda- tanda vital

     mengkaji skala nyeri

   • INSTRUKSI :

     mengajarkan teknik relaksasi tarik nafas dalam

      mengantarkan pasien usg abdomen

   Perawat
4. 2024-10-26 09:13

   • SUBJECTIVE :

     os mengatakan nyeri pinggang

   • OBJECTIVE :

     os tampak merinigis kesakitan

      td: 120 / 80 mmhg

     hr: 88 x/i

     rr: 22x/i

      tem: 36, 6 c

   • ANALYST :

     gangguan rasa nyeri

   • PLANNING :

     kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy

     pantau tanda- tanda vital

     mengkaji skala nyeri

   • INSTRUKSI :

     mengajarkan teknik relaksasi tarik nafas dalam

   Perawat

Laboratorium

Radiologi

1. USG UPPER ABDOMEN

   2024-10-25 13:02:48
   Sedang Proses

Obat & BMHP 2024-10-25 13:01:08 | Ringer Lactat / RL | fls (1fls) 2024-10-25 13:01:08 | Ranitidin inj | 50 mg/12jam (1Ampul) 2024-10-25 13:01:08 | Ketorolac inj | 30mg/8 jam (1Ampul) 2024-10-25 13:01:08 | Ondansentron inj | 4mg/8jam (1Ampul) 2024-10-25 13:01:08 | Aqua pro injection | - (1Vial) 2024-10-26 09:14:14 | Ringer Lactat / RL | 20gtt/i (1fls) 2024-10-26 09:14:14 | Ranitidin inj | per 12 jam (1Ampul) 2024-10-26 09:14:14 | Ketorolac inj | Per 8 Jam (1Ampul) 2024-10-26 09:14:14 | Ondansentron inj | Per 8 Jam (1Ampul) 2024-10-26 09:14:14 | Aqua pro injection | k/p (1Vial) 2024-10-26 09:14:14 | Tamsulosin Hydroclorid (Harnal) 0,4mg | 1 x 1 (7tablet) 2024-10-26 09:14:14 | Cefadroxil Monohydrate 500mg | 2x1 (14tablet) 2024-10-26 09:14:14 | Lansoprazole 30 mg | 2x1 (14tablet) 2024-10-26 09:14:14 | Ondansentron 4 mg | 3 x 1 (21tablet) 2024-10-26 09:14:14 | Sukralfat syr | 3x1 C1 (1Botol)

---

2024-10-25 13:02:03 | Alat suntik sekali pakai spuit 3 cc | - (3pcs) 2024-10-26 09:18:29 | Alat suntik sekali pakai spuit 3 cc | Per 8 Jam (3pcs)

Tindakan

Alat Kesehatan

USG

Profile Pasien

Data Visit

Diagnosa

Ringkasan Pemeriksaan

1. Vital Sign

   TD : 160/80 Nadi : 65 RR : 22 Suhu : 36,5 GCS EVM : ,, SPO2 : 95
   TB : cm BB : Kg
2. Anamnesa

   • Keluhan Utama : nyeri perut
   • P.Keluraga :
   • P.Dahulu :
   • Pengobatan :
   • Alergi :
   • P.Sekarang :
   14

Laboratorium

Radiologi

Obat & BMHP 2024-04-17 16:05:05 | Cefixime Trihydrate | 2 x 200 mg (14) 2024-04-17 16:05:05 | Lansoprazole | 2 x 30 mg (14) 2024-04-17 16:05:05 | Meloxicam | 1X15mg (7)

---

Tindakan

Alat Kesehatan

USG