Recipt Order Obat ID : 10489 10 min.
Lorem Ipsum is simply dummy...
58 mins ago
Total Biaya Transaksi Pasien
Seluruh Riwayat Medis Pasien
Seluruh Aktivitas Permintaan dan Biaya
Data Hasil Pemeriksaan Layanan
Seluruh Aktivitas Transaksi Medis
Apakah anda yakin melakukan penyelesaian pemeriksaan ini ? Apabila anda telah menyelesaikannya maka status pasien closing artinya anda tidak dapat melakukan tindakan dan penambahan data apapun terhadap pasien ini.
Os tiba diruangan pukul 01 : 30 Wib dengan keluhan mual (+) muntah (+) yg dialami os sejak 1 minggu ini, frek > 10 x hari ini, muntah terakhir bercampur dengan flek darah. demam (+) hilang timbul. batuk (-) nyeri kepala (+). bab dan bak biasa. nyeri bak (-) riw rdarah disangkal, riw halangan berkepanjangan disangkal terakhir halangan tgl 10/3
Os tampak istirahat
Td : 120 / 80 Mmhg
Hr : 80 x/i
Rr : 20 x/i
Temp : 36,5 C
Gangguan intoleransi aktivitas
Kolaborasi dengan dokter pemberian therapy
Os mengatakan muntah (+)
Os tampak beristirahat
TD : 180/90mmhg
HR : 84x/i
RR : 22x/i
T : 36C
Gangguan rasa nyaman
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy
Riwayat hipertensi (+)
Saat ini keluhan nyeri kepala berkurang
Muntah (-)
Sens CM
VAS 1-2
Hipertensi urgency
Abd pain
Profuse vomitus
USG abdomen
Ro thorax
EKG
Amlodipin 1 x10mg
Th lain lanjut
Sesak Nafas (+), Batuk (+), Dahak purulent (+), Nyeri dada (+), Riwayat Demam (+)
Mual (+), Muntah (-), Tidak selera makan
Neri perut kanan atas (+), Mual (+), Muntah (+)
Tidak selera makan. Demam sesekali
Sens : CM
Td:140/90 mmhg
Hr:70 x/mnt
Rr:24 x/mnt
T:36,8 C
Abdomen : Nyeri Hipokondrium kanan (+), Peristaltik Normal
Cholecystitis, unspecified K81.9
Pneumonia, unspecified organism J18.9
Tirah baring
O2 2 - 5 l/mnt
Diet MB
IVFD RL 20 grtt
Ceftriaxone 1g/12jam
Omeprazole 40mg/12jam
Ondansetron 4mg/8jam
NACE 3x200mg
Candesartan 1x8mg
Amlodipin 1x10mg
USG ABdomen
Foto Thorak
Pemenuhan kebutuhan gizi pasien berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien
Diet Makanan Lunak (M2)
Monitoring asupan makan pasien
Asupan makan
Nyeri Perut (+)
USG ABDOMEN
- USG yang ditemukan sesuai dengan pemeriksaan.
- Kelainan yang ditemukan :
Kandung empedu :
Besar normal, dinding menebal iregular. Duktus biliaris intra hepatal tidak melebar, tidak tampak lesi hiperekhoik dengan acoustic shadow intraluminal. Tampak sludge intraluminal.
Ginjal kiri :
Ukuran normal, kontur normal, parenkim normal, intensitas gema masih normal. Batas tekstur parenkim dengan central echocomplek masih jelas. Tampak lesi hiperekhoik multipel dengan acoustic shadow di pole tengah dengan diameter terbesar lk 0,8 cm. Sistem pelvokalises tidak melebar. Ureter tidak terdeteksi.
Kesan :
-
os mengatakan nyeri dibagian perut (+), mual (+), disertai dengan muntah (+)
os tampak lemas (+), muka tampak pucat (+), tampak gelisah (+)
tanda-tanda vital :
TD : 120/80 mm/Hg
HR : 80X/I
RR : 20x/i
T : 36,5*C
SKALA NYERI : 5 (LIMA)
nyeri akut
gangguan rasa aman dan nyaman
pantau tanda-tanda vital
kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terphy
teraphy dilanjutkan
intervensi dilanjutkan
TD : 130/90 mmhg
HR : 84 x/i
RR : 22 x/i
T : 36 C
Gangguan rasa aman dan nyaman
terapi lanjut
Os mengatakan mual,muntah
TD : 160/90 mmhg
RR : 24 x/i
Gangguan hambatan mobilitas fisik
lemas +
nyeri ulu hati +
jantung berdebar jika minum nac
sens cm
cholecystitis
nefrolitiasis
os mengatakan lemas +
os tampak lemas
gangguan rasa nyaman
kolaborasi dengan dokter dalam pemerian therapy
TD : 110/80vkg
Terapi lanjut
Nyeri perut meningkat
mual dan muntah terutama saat makan dan minum
Kes cm
TD 100/70 mmHg
Rr 22
T 36,6
Hr 78
Kolesistitis
Nefrolitiasis
Chest pain
Drip tramadol 1ampul kedalam RL 500cc -- 20 tpm
Pasien gelisah
Sens : Apatis
TD : 110/80 mmHg
Urin < 200 cc/24 jam
CKD Stage V ec HN + Anemia penyakit kronis
Inf NaCl 0,9 % 10 gtt/i micro
Inj Furosemid 1 amp/8 jam
Keto G 3x1
Asam folat 1x1
Terapi lain teruskan
Rujuk Untuk Hemodialisis
gangguan rasa nyaman dan aman
kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy
pasien paps