Recipt Order Obat ID : 10240 10 min.
Lorem Ipsum is simply dummy...
58 mins ago
Total Biaya Transaksi Pasien
Seluruh Riwayat Medis Pasien
Seluruh Aktivitas Permintaan dan Biaya
Data Hasil Pemeriksaan Layanan
Seluruh Aktivitas Transaksi Medis
Apakah anda yakin melakukan penyelesaian pemeriksaan ini ? Apabila anda telah menyelesaikannya maka status pasien closing artinya anda tidak dapat melakukan tindakan dan penambahan data apapun terhadap pasien ini.
os mengtakan batuk (+)
kaki lemas tidak bisa digerakkan
os tampak istirahat
Td : 120 / 80 Mmhg
Hr : 80x/i
Rr : 20x/i
Temp : 36,5 c
gangguan hambatan mobilitas fisik
kolaborasi dengan dokter pemberian therapy
pantau tanda tanda vital
os mengtakan kaki kram dan lemas
os tampak beristirahat
Td : 120 / 80 mmHg
Pasien mengalami peningkatan gula darah berkaitan dengan penyakit yang diderita pasien ditandai dengan nilai KGD pasien diatas normal
Diet Makanan Lunak (M2) Rendah Gula + Rendah Garam (RG)
Monitoring asupan makan, KGD dan TD pasien
Asupan makan
KGD
TD
batuk
TD : 140/90 mmHg
Oedem Paru + CHF ec HHD +DM Neuropaty + Pneumonia
Inj Furosemid 1 amp/8 jam
Inj Humalog mix 6-0-6
Amlodipin 1x 5 mg
Terapi lain diteruskan
Konsul Paru
Sesak napas hilang timbul
batuk 3 hari ini sesekali
demam (-)
mual (-)
muntah (-)
kebas di kedua kaki, jantung berdebar, tidak berdaya/lemas
riw ht (+), DM(+), merokok (+), OAT (-)
Kes CM
TD 140/90 mmHg
RR 24
T 36,6
Hr 101
Spo2 93% tanpa oksigen
Spo2 98% dengan oksigen 3 lpm nc
DM neuropati + HT + Pneumonia
Konsul via phone dengan dr.Dede, Sp.P advice:
Dx. Bronkitis
Nac 3x200mg
Nebul ventolin budesma per 8 jam
Tcm
Pewarnaan gram
Jika ada dahak
Cek ur,cr
os tampak istirahar
Td : 140/90 Mmhg
Hr : 88x/i
Rr : 22x/i
gangguan pola nafas
gangguan pola nafas tidak efektif
Nyeri perut bagian bawah. Bak tersendat dan sedikit
Bulging suprapubik
Retensio urin susp bph
Usg lower abdomen
Usg prostat
Lapor dr. Silvia, Sp. PD hasil usg
Advise :
Harnal 1x0,4mg
Batugin sirup 3xCI
Inj. Ceftriaxone 1gr/12jam ST
Konsul bedah
Konsul dr. Suwandy, Sp. B
Pasang kateter urin
os mengatakan nyeri perut bagian bawah
Bak tersendat dan sedikit
td: 110 / 80 mmhg
hr: 80 x/i
rr: 22x/ i
tem: 36,5 c
Retensio urin
kolaborasi dengan dokter dlaam pemberian therapy
pantau tanda - tanda vital
Pasang kateter urine
TD : 110 / 80 mmHg
Diet Makanan Lunak (M2) Rendah Gula
Monitoring asupan makan dan KGD pasien
Nyeri Saat BAk, BAK tidak lancar, tersendat - sendat
USG ABDOMEN
-USG yang lainnya sesuai dengan pemeriksaan
- Kelainan yang ditemukan :
Ginjal kanan:
Ukuran normal, kontur normal, parenkim normal, intensitas gema masih normal. Batas tekstur parenkim dengan central echocomplek masih jelas. Tampak lesi hiperekhoik dengan acoustic shadow di pole atas dengan diameter lk 1 cm. Sistem pelvokalises tidak melebar. Ureter tidak terdeteksi.
Ginjal kiri :
Ukuran normal, kontur normal, parenkim normal, intensitas gema masih normal. Batas tekstur parenkim dengan central echocomplek masih jelas. Tampak lesi hiperekhoik dengan acoustic shadow di pole tengah dengan diameter lk 0,8 cm. Sistem pelvokalises tidak melebar. Ureter tidak terdeteksi.
Vesica urinaria:
Terisi penuh, dinding menebal ireguler. Tidak tampak bayangan hiperekhoik dengan acoustic shadow/ tidak tampak massa.
Prostat :
Ukuran tampak membesar, volume lk 28 cc, parenkim inhomogen. Tidak tampak kalsifikasi di dalamnya.
Kesan :
-
Nyeri perut bagian bawah. bak di urin bag sesak diangkal batuk berdahak +
sen: cm spo2: 90 tanpa 02 thorak: rh +
terapi lanjut Nac 3x200mg o2 3lpm NC
sesak nafas (-)
batuk (+)
riwayat OAT (-) Dm(+)
riwayat merokok (+)
sens cm
sp : vesiculer mengeras
st: ronchi (+)
wh (_)
bronchopneumonia dd bronchitis terduga tb paru
iufd rl 10 gtt / i
inj ceftriaxone 1 gr / 12 jam
inj raniotidine 50 mg / 12 jam
inj furosemide 20 mg / 12 jam
nac 3 x 200 mg
nebule ventoline budesma k/p
azitromicyn 1 x 500 mg
os mengatakan nyeri dibagian perut (+), nyeri saat BAK (+), BAK keluar sedikit demi sedikit (+), mual (+) disertai dengan muntah (+), batuk (+) disertai dengan dahak (+)
os tampak lemas (+), tampak meringis kesakitan (+), tampak sesak nafas (+), tampak gelisah (+), sesekali ngelantur (+)
tanda-tanda vital
TD : 120/80 Mm/HG
HR : 80X/I
RR : 20X/I
T 36,5*C
skala nyeri : 5 (lima)
nyeri akut b/d nyeri dibagian ulu hati, nyeri dibagian perut, dan nyeri saat BAK d/d os tampak meringis kesakitan
bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan sekret dijalan nafas
ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d mual disertai dengan muntah
gangguan rasa aman dan nyaman
pantau tanda-tanda vital
kolaborasi dengan dokter dalam pemberian teraphy
teraphy dilanjutkan
intervensi dilanjutkan
Sesak nafas berkurang
Batuk berkurang
Nyeri pada kedua kaki(+)
Demam (-)
TD : 110/70mmhg
HR : 80x/i
RR : 20x/i
T :36,6x/i
Neuropati diabetik
Bronchopneumonia
Natrium diclopnac 2x50mg
Terapi lain lanjut sesuai dpjp
pantau urine
os mengatakan nyeri dibagian perut (+) mual (+) disertai dengan muntah (+), batuk (+) disertai dengan dahak (+)
os tampak lemas (+), tampak meringis kesakitan (+), tampak sesak nafas (+)
nyeri akut b/d nyeri dibagian ulu hati, nyeri dibagian perut
Sesak nafas -
Batuk-
Nyerikaki. Erkurang
Demam -
Mual -
Muntah -
Sens cm
Td 120/90mmhg
Hr 80x/i
Rr 20x/i
T 36,5
Dd bronchitis
Terduga tb paru
Neuropati dm
Rencana pbj
Humalog 6-0-6
Batugin 3xc1
Natriun diclopenac 2x50mg
Cefixime 2x200mg
Ambroxole 3x30mg
Curcuma 3x1
Salbutamol 2x2mg
Kontrol poli penyakit dalam dan paru
batuk +
kebas - kebas +
td: 100 / 70 mmhg
Dm neuropaty + pneumonia + HT
kgd / hari
Diet DM 1700 kal
ivfd asering 16 gtt/i
inj ceftriaxone 1 gr/ 12 jam
inj omeperazole 40 mg / 12 jam
inj humalog mix 10 - 0 - 10
gabapentin 1 x300 mg ( malam )
candesartan 1 x 8 mg
sesak nafas (+)
dahak +
bronchopneumonia
pbj paru
cefixime 2 x 200 mg
ambroxol 3 x 1
curcuma 2 x1
salbutamol 2 x 2 mg