Assessment Awal Keperawatan

Pemeriksaan
Masalah Keperawatan

Registrasi

Layanan

Dokter

Kondisi Masuk

Catatan

Jenis Bayar

No.Rekam Medik

Nama Pasien

TTL

Agama

Jenis Kelamin

Alamat

Keadaan Umum

Kondisi Masuk

Kesadaran

TD (mmHG)

Nadi (x/menit)

RR (x/menit)

Suhu (C)

SpO2 (%)

Berat Badan (Kg)

Tinggi Badan (cm)

GCS (E)

GCS (V)

GCS (M)

Riwayat Kesehatan

Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penggunaan Obat

Riwayat Alergi

Fungsional

Alat Bantu

Catatan (Alat Bantu)

Prothesa

Catatan (Prothesa)

Cacat Fisik

Aktivitas Kehidupan Hari Hari (ADL)

Riwayat Psiko-Sosial-Spritual-Budaya

Status Psikologis

Catatan (Psikologis)

Bahasa Digunakan Sehari Hari

Catatan (Bahasa)

Hubungan Dengan Keluarga

Tinggal Dengan

Ekonomi

Kepercayaan

Catatan (Kepercayaan)

Edukasi Diberikan Kepada

Ketarangan Edukasi

Penilaian Resiko Jatuh

Tidak Seimbang/Sempoyong

Jalan dengan Alat Bantu

Menopang saat akan duduk

Hasil

Dilaporkan kepada dokter

Jam

Skrining Gizi

Apakah ada penurunan berat badan selama 6 bulan terakhir

Apakah nafsu makan berkurang karena tidak nafsu makan

Penilaian Tingkat Nyeri

Rasa Nyeri

Penyebab

Kualitas

Lokasi

Menyebar

Severity Skala

Durasi (/menit)

Nyeri hilang bila

Diberitahukan Dokter ?

Jam

Tambah

Nomor	Kode	Diagnosa Menurut SDKI	Intervensi	Actions

Tanggal	Nomor Rawat	Layanan	Dokter	RME
2024-05-15 04:03:11	IGD-20240515244	UGD	dr. Herizah Maulida	001081
2024-05-15 04:07:15	IGD-20240515244	UGD	dr. Herizah Maulida	001081
2024-05-15 04:44:43	RI-20240515493	RI	dr. ARIEF KURNIAWAN SIREGAR, Sp. PD	Awal Keperawatan Umum
2024-05-28 08:42:36	RJ-20240527687	INT	dr. SILVIA BUKIT, Sp. PD	Awal Keperawatan Umum
2024-06-03 09:35:56	RJ-20240603394	INT	dr. SILVIA BUKIT, Sp. PD	Awal Keperawatan Umum
2024-07-03 08:16:03	RJ-20240703444	INT	dr. ARIEF KURNIAWAN SIREGAR, Sp. PD	Awal Keperawatan Umum

Kode	Diagnosa Menurut SDKI	Actions
D.0001	Bersihan jalan napas tidak efektif
D.0002	Gangguan penyapihan ventilator
D.0003	Gangguan pertukaran gas
D.0004	Gangguan ventilasi spontan
D.0005	Pola napas tidak efektif
D.0006	Risiko aspirasi
D.0007	Gangguan sirkulasi spontan
D.0008	Penurunan Curah Jantung
D.0009	Perfusi Perifer Tidak Efektif
D.0010	Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan
D.0011	Risiko penurunan curah jantung
D.0012	Risiko perdarahan
D.0013	Risiko perfusi gastrointestinal tidak efektif
D.0014	Risiko perfusi miokard tidak efektif
D.0015	Risiko perfusi perifer tidak efektif
D.0016	Risiko perfusi renal tidak efektif
Z	AA

Notitications

Message Box