Assessment Awal Keperawatan

Pemeriksaan
Masalah Keperawatan

Registrasi

Layanan

Dokter

Kondisi Masuk

Catatan

Jenis Bayar

No.Rekam Medik

Nama Pasien

TTL

Agama

Jenis Kelamin

Alamat

Keadaan Umum

Kondisi Masuk

Kesadaran

TD (mmHG)

Nadi (x/menit)

RR (x/menit)

Suhu (C)

SpO2 (%)

Berat Badan (Kg)

Tinggi Badan (cm)

GCS (E)

GCS (V)

GCS (M)

Riwayat Kesehatan

Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penggunaan Obat

Riwayat Alergi

Fungsional

Alat Bantu

Catatan (Alat Bantu)

Prothesa

Catatan (Prothesa)

Cacat Fisik

Aktivitas Kehidupan Hari Hari (ADL)

Riwayat Psiko-Sosial-Spritual-Budaya

Status Psikologis

Catatan (Psikologis)

Bahasa Digunakan Sehari Hari

Catatan (Bahasa)

Hubungan Dengan Keluarga

Tinggal Dengan

Ekonomi

Kepercayaan

Catatan (Kepercayaan)

Edukasi Diberikan Kepada

Ketarangan Edukasi

Penilaian Resiko Jatuh

Tidak Seimbang/Sempoyong

Jalan dengan Alat Bantu

Menopang saat akan duduk

Hasil

Dilaporkan kepada dokter

Jam

Skrining Gizi

Apakah ada penurunan berat badan selama 6 bulan terakhir

Apakah nafsu makan berkurang karena tidak nafsu makan

Penilaian Tingkat Nyeri

Rasa Nyeri

Penyebab

Kualitas

Lokasi

Menyebar

Severity Skala

Durasi (/menit)

Nyeri hilang bila

Diberitahukan Dokter ?

Jam

Tambah

Nomor	Kode	Diagnosa Menurut SDKI	Intervensi	Actions

Tanggal	Nomor Rawat	Layanan	Dokter	RME
2024-02-26 05:07:04	IGD-20240221443	IGD	dr. Herizah Maulida	Awal Keperawatan Kebidangan & Kandungan
2024-03-12 02:02:06	RI-20240311786	RI	dr. AFFAN SOLIHIN, Sp. OG	Awal Keperawatan Kebidangan & Kandungan
2024-03-12 02:15:50	RI-20240311786	RI	dr. AFFAN SOLIHIN, Sp. OG	Awal Keperawatan Kebidangan & Kandungan
2024-04-04 04:52:32	RI-20240328921	RI	dr. ARIEF KURNIAWAN SIREGAR, Sp. PD	Awal Keperawatan Umum
2024-05-17 05:45:38	IGD-20240413633	UGD	dr. Arman Maulana	052247
2024-05-17 06:13:13	RJ-20240517358	OBG	dr. MUHAMMAD RIZAL SANGADJI, Sp. OG	Awal Keperawatan Kebidangan & Kandungan
2024-06-20 06:03:26	RJ-20240620532	OBG	dr. HENDRI SIMANJUNTAK, Sp. OG	Awal Keperawatan Kebidangan & Kandungan
2024-06-25 06:01:28	IGD-20240625347	UGD	dr. Ayuda Suha	052247
2024-06-26 02:54:44	RI-20240625798	RI	dr. MUHAMMAD RIZAL SANGADJI, Sp. OG	Awal Keperawatan Kebidangan & Kandungan
2024-07-15 06:29:45	RJ-20240715662	OBG	dr. AFFAN SOLIHIN, Sp. OG	Awal Keperawatan Kebidangan & Kandungan
2024-08-16 00:40:33	IGD-20240816928	UGD	dr. Siti Zubaidah	052247
2024-08-16 00:41:34	IGD-20240816928	IGD	UGD	052247
2024-08-16 03:50:35	RI-20240816758	RI	dr. MUHAMMAD RIZAL SANGADJI, Sp. OG	Awal Keperawatan Kebidanan & Kandungan
2025-02-27 17:54:28	IGD-20250227822	UGD	dr. Ikhsan Anugerah	052247

Kode	Diagnosa Menurut SDKI	Actions
D.0001	Bersihan jalan napas tidak efektif
D.0002	Gangguan penyapihan ventilator
D.0003	Gangguan pertukaran gas
D.0004	Gangguan ventilasi spontan
D.0005	Pola napas tidak efektif
D.0006	Risiko aspirasi
D.0007	Gangguan sirkulasi spontan
D.0008	Penurunan Curah Jantung
D.0009	Perfusi Perifer Tidak Efektif
D.0010	Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan
D.0011	Risiko penurunan curah jantung
D.0012	Risiko perdarahan
D.0013	Risiko perfusi gastrointestinal tidak efektif
D.0014	Risiko perfusi miokard tidak efektif
D.0015	Risiko perfusi perifer tidak efektif
D.0016	Risiko perfusi renal tidak efektif
Z	AA

Notitications

Message Box