Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Dokter	: dr. Bane Uras Sagala
Jabatan	: Dokter Jaga IGD
Menerangkan bahwa :
Nama Pasien	: Muhammad Yusup
Umur	: 62 tahun 10 bulan 12 hari
Nomor RM	: 055245
Nomor Kartu	: 0002782590197
Nama Kartu Peserta	: Muhammad Yusup
Alamat	: Dusun Vi Desa Sumber Tani

KETERANGAN :
Adalah benar pasien tersebut di atas tiba di IGD. RSUD H. OK ARYA ZULKARNAIN pada tanggal : 2025-05-12 pukul : 12:14:51

Dan pasien tersebut telah ditangani segera di IGD dan dianjurkan agar pasien tersebut untuk Rawat Inap

Demikian surat keterangan ini disampaikan, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas kerjasamanya, kami ucapakan terima kasih.

Keluhan : nyeri perut ulu hati , menyesak + , dialami 4 hari ini , ulu hati terlihat menonjol , nyeri saat ditekan , mual + muntah - demam -

Diagnosa : R10.4-Other and unspecified abdominal pain