Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Dokter	: dr. Herizah Maulida
Jabatan	: Dokter Jaga IGD
Menerangkan bahwa :
Nama Pasien	: Maizatul Annisak
Umur	: 24 tahun 4 bulan 7 hari
Nomor RM	: 051103
Nomor Kartu	: 0002150384038
Nama Kartu Peserta	: Maizatul Annisak
Alamat	: Dsn Iv Panglima Gindo Pematang Panjang

KETERANGAN :
Adalah benar pasien tersebut di atas tiba di IGD. RSUD BATU BARA pada tanggal : 2025-01-15 pukul : 10:35:00

Dan pasien tersebut telah ditangani segera di IGD dan dianjurkan agar pasien tersebut untuk Rawat Inap

Demikian surat keterangan ini disampaikan, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas kerjasamanya, kami ucapakan terima kasih.

Keluhan : Sesak nafas (+) yg dialami os sejak >1 bulan ini, sesak nafas bersifat hilang timbul. Lemas (+) memberat sejak 1 bulan ini. Batuk (+) berdahak dialami os sejak >3bulan ini, dahak berwarna coklat kekuningan. Demam (+) dialami os 3 bulan ini bersifat hilang timbul. Mual (-) muntah (-) tidak selera makan (+) BB menurun (+). Bak biasa.

Diagnosa : Dyspnea ec susp TB Paru dd CAP