Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Dokter	: dr. Ayuda Suha
Jabatan	: Dokter Jaga IGD
Menerangkan bahwa :
Nama Pasien	: Usman
Umur	: 77 tahun 8 bulan 10 hari
Nomor RM	: 049919
Nomor Kartu	: 0000257370579
Nama Kartu Peserta	: Usman
Alamat	: Dusun Xii Desa Perupuk

KETERANGAN :
Adalah benar pasien tersebut di atas tiba di IGD. RSUD H. OK ARYA ZULKARNAIN pada tanggal : 2024-09-10 pukul : 20:12:47

Dan pasien tersebut telah ditangani segera di IGD dan dianjurkan agar pasien tersebut untuk Rawat Inap

Demikian surat keterangan ini disampaikan, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas kerjasamanya, kami ucapakan terima kasih.

Keluhan :

Diagnosa : N30.9-Cystitis, unspecified