Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Dokter	: dr. Herizah Maulida
Jabatan	: Dokter Jaga IGD
Menerangkan bahwa :
Nama Pasien	: Nani Kusuma Wardani
Umur	: 48 tahun 11 bulan 17 hari
Nomor RM	: 029683
Nomor Kartu	: 0002831545607
Nama Kartu Peserta	: Nani Kusuma Wardani
Alamat	: Dusun Iv Pulau Rejo,sumber Rejo,datuk Lima Puluh

KETERANGAN :
Adalah benar pasien tersebut di atas tiba di IGD. RSUD BATU BARA pada tanggal : 2025-03-03 pukul : 07:05:17

Dan pasien tersebut telah ditangani segera di IGD dan dianjurkan agar pasien tersebut untuk Rawat Inap

Demikian surat keterangan ini disampaikan, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas kerjasamanya, kami ucapakan terima kasih.

Keluhan :

Diagnosa :