Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Dokter	: dr. Herizah Maulida
Jabatan	: Dokter Jaga IGD
Menerangkan bahwa :
Nama Pasien	: Sukirno
Umur	: 59 tahun 9 bulan 10 hari
Nomor RM	: 001468
Nomor Kartu	: 0001438677865
Nama Kartu Peserta	: Sukirno
Alamat	: Dusun Iii, Desa Kwala Gunung

KETERANGAN :
Adalah benar pasien tersebut di atas tiba di IGD. RSUD H. OK ARYA ZULKARNAIN pada tanggal : 2024-04-11 pukul : 06:38:41

Dan pasien tersebut telah ditangani segera di IGD dan dianjurkan agar pasien tersebut untuk Rawat Inap

Demikian surat keterangan ini disampaikan, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas kerjasamanya, kami ucapakan terima kasih.

Keluhan : sulit BAK

Diagnosa : Retensi urin-