RSUD BATU BARAJln. Datuk Kubah Batu Bara, Kwala Gunung Kec. Datuk Lima Puluh Kode Pos 21255 Telp : - |
RSUD BATU BARAJln. Datuk Kubah Batu Bara, Kwala Gunung Kec. Datuk Lima Puluh Kode Pos 21255 Telp : - |
|
Yang bertanda tangan dibawah ini : |
|
|
Nama Lengkap |
: |
|
Tanggal Lahir |
: |
|
Alamat |
: |
|
No.Handphone |
: |
|
Hubungan dengan pasien |
: |
|
Menerangkan bahwa : |
|
|
Nama Pasien |
: Suci Rahayu |
|
Umur |
: 17 tahun 10 bulan 10 hari |
|
Nomor RM |
: 050821 |
|
NIK |
: 1219066102070007 |
|
Alamat |
: Dusun Ii Jln Budi,suka Jaya,tanjung Tiram |
KETERANGAN :
|
Batu Bara, 03 January 2025 |
|
Tanda Tangan Pemberi Informasi |