RSUD BATU BARAJln. Datuk Kubah Batu Bara, Kwala Gunung Kec. Datuk Lima Puluh Kode Pos 21255 Telp : - |
RSUD BATU BARAJln. Datuk Kubah Batu Bara, Kwala Gunung Kec. Datuk Lima Puluh Kode Pos 21255 Telp : - |
|
Yang bertanda tangan dibawah ini : |
|
|
Nama Lengkap |
: |
|
Tanggal Lahir |
: |
|
Alamat |
: |
|
No.Handphone |
: |
|
Hubungan dengan pasien |
: |
|
Menerangkan bahwa : |
|
|
Nama Pasien |
: Razali |
|
Umur |
: 50 tahun 0 bulan 9 hari |
|
Nomor RM |
: 011183 |
|
NIK |
: 1219043112740050 |
|
Alamat |
: Dusun Nurul Iman Desa Pulau Sejuk |
KETERANGAN :
|
Batu Bara, 09 January 2025 |
|
Tanda Tangan Pemberi Informasi |