RSUD BATU BARA

Jln. Datuk Kubah Batu Bara, Kwala Gunung Kec. Datuk Lima Puluh Kode Pos 21255

Telp : -

KRONOLOGIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap

 :

Tanggal Lahir

 :

Alamat

 :

No.Handphone

 :

Hubungan dengan pasien

 :

Menerangkan bahwa :

Nama Pasien

 :

Umur

 :

Nomor RM

 :

NIK

 :

Alamat

 :

KETERANGAN :

Batu Bara, 20 May 2025

Tanda Tangan Pemberi Informasi