ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : MIKHAYLA ANANDITA Nomor RM : 053168 Tgl Lahir : 2021-08-14 3 tahun 4 bulan 2 hari Jenis Kelamin : Perempuan Datang Ke IGD : 16-12-2024 03:41:15 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. Fadilayana Damanik

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : - mmHg Nadi : 163x/i x/mnt RR : 32x/i x/mnt Suhu : 37,5 c oC BB : 13 kg Kg TB : - cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	os datang diantar oleh keluarganya dengan keluhan kejang sejak 45 menit SMRS, tidak didahului kejang sebelumnya, trauma (-) mual (-) muntah (-) bab dan bak tidak ada keluhan
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	os datang diantar oleh keluarganya dengan keluhan kejang sejak 45 menit SMRS, tidak didahului kejang sebelumnya, trauma (-) mual (-) muntah (-) bab dan bak tidak ada keluhan
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	alergi (-) kejang (+)
Riwayat Pengobatan :	:	asam valproat 1x1 cth
Riwayat Alergi :	:	tidak ada

SKRINING NYERI	Tidak Ya

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal . . Gigi : Normal . . THT : Normal . . Thoraks : . Abdomen : Normal . . Genital : Normal . . Ekstremitas : Normal . . Kulit : Normal .
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	darut kgd ad random
Radiologi	:	tidak ada
EKG	:	tidak ada

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	status epileptikus
Diagnosa Banding	:	obs febris

PLANNING	:	rencana rujuk rs royal prima

TERAPI	:	pemberian o2 1-2 liter/i (nasal ) rl 20gtt/i (micro) paracetamol drip 195mg/6jam pasang ngt cefriaxone 325mg/12jam (ST) loading dose fenobarbite 325mg /selanjutnya 2x65mg (via ngt ) diet 80-85 cc/3jam diet 80-85 cc/3jam stesolid supp 10 mg (extra jika kejang ) anjuran rujuk status epileptikus + obs febris v/ eeg & ct scan ke dr anak as valproat 2x1,5cc

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	:	konsul dr zahara SPA a/v: pemberian o2 1-2 liter/i (nasal ) rl 20gtt/i (micro) paracetamol drip 195mg/6jam pasang ngt cefriaxone 325mg/12jam (ST) loading dose fenobarbite 325mg /selanjutnya 2x65mg (via ngt ) diet 80-85 cc/3jam diet 80-85 cc/3jam stesolid supp 10 mg (extra jika kejang ) anjuran rujuk status epileptikus + obs febris v/ eeg & ct scan ke dr anak as valproat 2x1,5cc