ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : MUHAMMAD IKHSAN MAULANA Nomor RM : 050613 Tgl Lahir : 2003-07-03 21 tahun 7 bulan 4 hari Jenis Kelamin : Laki Laki Datang Ke IGD : 07-02-2025 11:11:00 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. DAMERYA PURBA

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 110/70 mmHg Nadi : 88 x/mnt RR : 20 x/mnt Suhu : 36,5 oC BB : 60 Kg TB : 170 cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	Pasien datang dengan keluhan benjolan di kepala yang di rasakan sejak 10 tahun belakangan,awalnya kecil lama kelamaan bertambah besar,nyeri(-),demam(-)
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	Pasien datang dengan keluhan benjolan di kepala yang di rasakan sejak 10 tahun belakangan,awalnya kecil lama kelamaan bertambah besar,nyeri(-),demam(-)
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	Tidak jelas
Riwayat Pengobatan :	:	Tidak jelas
Riwayat Alergi :	:	Tidak jelas

SKRINING NYERI	Tidak Ya

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal . Tampak bejolan(+), fungta(+)pus(-) . Gigi : Normal . . THT : Normal . . Thoraks : . Abdomen : Normal . . Genital : Normal . . Ekstremitas : Normal . . Kulit : Normal .
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	Dr Kgds CTBT
Radiologi	:
EKG	:	-

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	Soft tisue tumor of head
Diagnosa Banding	:

PLANNING	:	Operasi

TERAPI	:	Infus RL 20 tetes Injeksi ceftriaxone 1gr/12 jam (ST)

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	:	Operasi dr sumrahadi,Sp.B