ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : SUPARMAN Nomor RM : 045175 Tgl Lahir : 1973-10-15 51 tahun 0 bulan 29 hari Jenis Kelamin : Laki Laki Datang Ke IGD : 13-11-2024 23:16:47 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. Herizah Maulida

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 110/70 mmHg Nadi : 120 x/mnt RR : 32 x/mnt Suhu : 36.5 oC BB : Kg TB : cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	sesak nafas dialami os sejak 7 tahun ini memberat 1 minggu ini batuk + dahak berwarna hijau riwayat batuk berdarah mual- muntah- bb turun keringat malam+ nyeri dada jika batuk+
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	asma
Riwayat Pengobatan :	:	tidak ada
Riwayat Alergi :	:	tidak ada

SKRINING NYERI	Tidak Ya

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal . . Gigi : Normal . . THT : Normal . . Thoraks : . Abdomen : Normal . . Genital : Normal . . Ekstremitas : Normal . . Kulit : Normal .
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	kgd darut lft/rft tcm pewarnaan gram
Radiologi	:	ro thorak
EKG	:	terlampir

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	dypsnue ec susp asma ea + susp pnemonia dd tb paru dd ppok ea
Diagnosa Banding	:

PLANNING	:

TERAPI	:	iufd asering 10 tpm inj

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	:	iufd asering 10 tpm inj. ceftroaxone 1gr/12j inj. ranitidine 1a/12j inj methilprnisolone inj. levoflosaksin nac salbutamol nebul ventolin budesma