ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : REBIANA SIAHAAN Nomor RM : 053380 Tgl Lahir : 1975-01-01 49 tahun 4 bulan 1 hari Jenis Kelamin : Perempuan Datang Ke IGD : 02-05-2024 00:42:42 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. Herizah Maulida

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 140/80 mmHg Nadi : 92 x/mnt RR : 22 x/mnt Suhu : 38.9 oC BB : Kg TB : cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	DEMAM
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	DIALAMI OS SEJAK 3 HARI INI MUAL TERUS MENERUS, NYERI KEPALA, NYERI ULU HATI
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	-
Riwayat Pengobatan :	:	PARAMEX AMOXICILIN
Riwayat Alergi :	:	-

SKRINING NYERI	Tidak Ya

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : . Gigi : Normal . THT : Normal . Thoraks : . Abdomen : . Genital : Normal . Ekstremitas : . Kulit : Normal .
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	DARUT KGD UR CR
Radiologi	:
EKG	:

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	OBS FEBRIS EC SUSP KOLELITIASIS+ DM TYPE 2
Diagnosa Banding	:

PLANNING	:

TERAPI	:	IVFD RL 20 TPM INJ OMEPRAZOLE INJ ONDANSENTRON DRIP PARACETAMOL INJ CEFTRIAXONE BETAHISTIN 6 MG TAB CETERIZIN 10 MG TAB BISOPROLOL 2

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	:	ANJURKAN OS ISTIRAHAT YANG CUKUP