ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : AHMAD HAMDANI Nomor RM : 054302 Tgl Lahir : 1994-03-15 31 tahun 0 bulan 5 hari Jenis Kelamin : Laki Laki Datang Ke IGD : 20-03-2025 18:06:28 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. Ikhsan Anugerah

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 100/60 mmHg mmHg Nadi : 112x/i x/mnt RR : 31x/i x/mnt Suhu : 38.1 C oC BB : Kg TB : cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	Sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	Pasien datang dengen keluhan sesak nafas. Sesak nafas dikatakan pasien sudah sejak dari 1 bulan ini. Sesak nafas memberat sejak 14 hari terakhir ini. sesak nafas juga memberat jika pasien tidur dengan posisi miring ke kiri. Awalnya pasien mengatakan sebelum sesak nafas pasien sering mengeluhkan adanya batuk. Batuk dikakatan pasien tidak berdahak. Batuk dikatakan pasien sudah sejak 2 minggu ini bersifat hilang timbul. Keluhan juga disertai dengan nyeri dada kanan seperti berdenyut. Nyeri pada ulu hati dan perut kanan (+). Sebelumnya pasien sudah berobat ke RSUD dan di anjurkan untuk di rujuk, Namun pasien PAPS. Riwayat merokok selam 10 tahun dengan rata-rata 10-20 batang/hari.
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	- TB paru disangkal - DM dan HT disangkal
Riwayat Pengobatan :	:	- OAT disangkal
Riwayat Alergi :	:	- disangkal

SKRINING NYERI	Tidak Ya

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal . . Gigi : Normal . . THT : Normal . . Thoraks : SN: vesikuler mengeras, Rh (+/+), Wh (-/-), Suara nafas paru kanan melemah, Stremp premitus paru kanan melemah, perkusi paru kanan hipersonor. . Abdomen : Abnormal . Nyeri tekan epigastrium (+) . Genital : Tidak Diperiksa . . Ekstremitas : Normal . . Kulit : Normal .
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	- DR - GDS
Radiologi	:	- tidak ada
EKG	:	- tidak ada

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	- Efusi Pleura
Diagnosa Banding	:	- Suspek TB Paru - Suspek Atelektasis

PLANNING	:	- Konsul dr

TERAPI	:	- O2 nasal canul 3 lpm - IVFD Asering 20 tpm - Injeksi Ranitidine 50 mg/12 jam - Injeksi Ceftriaxon 1 gr/12 jam - NAC 3x200 mg - Paracetamol 3x500 mg - Nebul combivent + budesma/ 12jam

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	:	Konsul dr. Dede Gunawan, Sp. P - Rujuk (pasien menolak untuk di rujuk, sudah di jelaskan kepada istri pasien bahwasanya tidak bisa di lakukan tindakan di RSUD, dan keluarga pasien sudah mngerti dan paham mengenai segala risiko terhadap pasien dan sudah tanda tangan penolkan rujukan) - Injeksi Methylprednisolon 62.5 mg/12 jam