ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : AHMAD HAMDANI Nomor RM : 054302 Tgl Lahir : 1994-03-15 31 tahun 0 bulan 2 hari Jenis Kelamin : Laki Laki Datang Ke IGD : 17-03-2025 12:14:18 Layanan : IGD Jaminan : Umum Dokter : dr. Bane Uras Sagala

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 100/60 mmHg Nadi : 97 x/mnt RR : 26 x/mnt Suhu : 37.1 oC BB : 53kg Kg TB : 160 cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	SESAK NAFAS DIALAMI +/- 1 BULAN INI MEMBERAT 2MINGGU INI , SESAK DISERTAI BATUK2 , BATUK TIDAK BERDAHAK , NYERI DADA SEBELAH KANAN DIJUMPAI +, PERUT SEBELAH KANAN NYERI +
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	OS DEMAM + , MUAL + MUNTAH - , OS BB SEMAKIN TURUN , NAFSU MAKAN BERKURANG
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	TB DISANGKAL MEROKOK + > 10 TAHUN ASMA DISANGKAL DM HT DISANGKAL
Riwayat Pengobatan :	:	TIDAK ADA
Riwayat Alergi :	:	TIDAK ADA

SKRINING NYERI	Tidak Ya

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal . mata anamis -/- ikterik -/- . Gigi : Normal . - . THT : Normal . LEHER : PEMBESARAN KGB (-) . Thoraks : SN: Vesikuler MELEMAH Rh (-/+), Wh (-/-) . Abdomen : Normal . supel, bu (+) normal . Genital : Normal . - . Ekstremitas : Normal . Oedema-/- AKRAL HANGAT . Kulit : Normal . -
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	DR KGD RFT LFT
Radiologi	:	THORAX PA
EKG	:	-

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:
Diagnosa Banding	:

PLANNING	:

TERAPI	:	O2 3LPM >> 97% IVFD ASERING 20GTT/I INJ

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	:	DX HYDROPNEUMOTHORAX DEXTRA EC SUSP TB PARU ANJURAN RUJUK UNTUK PEMASANGAN WSD OS MENOLAK RUJUK >> TANDA TANGAN STATUS PENOLAKAN TERAPI TAMBAHAN : INJ. M.PREDNISOLON 62,5MG/12JAM LEVOFLOXSACIN TAB 1X750MG NAC 3X200 NEBUL VENTOLIN PULMICORT /12JAM CEK UR CR TCM P.GRAM