ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : RAMSON PANDIANGAN Nomor RM : 041425 Tgl Lahir : 1968-03-11 56 tahun 9 bulan 20 hari Jenis Kelamin : Laki Laki Datang Ke IGD : 31-12-2024 09:19:32 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Dokter : dr. DAMERYA PURBA

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 120/80 mmHg mmHg Nadi : 80x/i x/mnt RR : 22x/i x/mnt Suhu : 36 c oC BB : 58 Kg Kg TB : 167 cm cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	Pasien datang dengan keluhan luka di daerah punggung kaki kanan yang di rasakan sejak 2 minggu,nyeri(+),demam(-), mual(-), muntah(-)
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	Pasien datang dengan keluhan luka di daerah punggung kaki kanan yang di rasakan sejak 2 minggu,nyeri(+),demam(-), mual(-), muntah(-)
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	Diabetes melitus type 2
Riwayat Pengobatan :	:	Tidak jelas
Riwayat Alergi :	:	Tidak jelas

SKRINING NYERI	Tidak Ya
b. Numeric Scale untuk pasien ≥ 7 tahun dan pasien kooperatif	Skala : 5

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal . . Gigi : Normal . . THT : Normal . . Thoraks : Vesiculer . Abdomen : Normal . . Genital : Normal . . Ekstremitas : Normal . Oedema(+), pus(+) . Kulit : Normal .
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	Dr Kgds
Radiologi	:	tidak ada
EKG	:	tidak ada

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	Abses diabetikum carpal dextra + DM type 2
Diagnosa Banding	:

PLANNING	:	Rawat inap debridement

TERAPI	:	Infus RL 20 gtt/ menit Injeksi ceftriaxone 1 gr/12 jam Injeksi ketorolac 30 mg/8 jam Injeksi Ranitidine 50 mg/12 jam

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	:	Rawat inap Debridement hari kamis Cek KGDS perhari dr sumrahady,SpB