ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : juraida Nomor RM : 052330 Tgl Lahir : 1974-07-08 50 tahun 7 bulan 5 hari Jenis Kelamin : Perempuan Datang Ke IGD : 13-02-2025 21:51:58 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. DANTY MANDASARI PANGARIBUAN

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 140/80 mmHg Nadi : 88 x/mnt RR : 24 x/mnt Suhu : 37,8 oC BB : 0 Kg TB : 0 cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	Os datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 1 minggu, menyesak (+), nyeri dada kiri seperti mendenyut, mual (+), muntah (+), lemas (+), riw demam (+) 3 hari ini, bab cair 1x, BAK (N), nyeri kepala (+), nyeri seluruh tubuh (+),
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	Os datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 1 minggu, menyesak (+), nyeri dada kiri seperti mendenyut, mual (+), muntah (+), lemas (+), riw demam (+) 3 hari ini, bab cair 1x, BAK (N), nyeri kepala (+), nyeri seluruh tubuh (+),
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	Dm, ht
Riwayat Pengobatan :	:	Ibat dm sama obat ht
Riwayat Alergi :	:	Tidak ada

SKRINING NYERI	Tidak Ya

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Abnormal . Conjungtiva anemis (+/+) . Gigi : Normal . . THT : Normal . . Thoraks : . Abdomen : Normal . . Genital : Normal . . Ekstremitas : Normal . . Kulit : Normal .
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	Dr,gds
Radiologi	:	Tidak ada
EKG	:	Ada

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	Abdominal pain+ anemia ec susp penyakit kronis
Diagnosa Banding	:

PLANNING	:	Rawat inap

TERAPI	:	Ivfd aseryng 10 gtt/i Injeksi omeprazole /24 jam Injeksi ondansetron /8 jam Injeksi ceftriaxon/12 jam Drip pct /8 jam kp demam nyeri Humalog mix 8-0-8 Etabion 2x1 Cek urcr Cek gdp dan 2 jam pp besok pagi Rencana transfusi setelah hasil urcr keluar ( konsul dr jaga)

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	:	Sudah konsul dr Arif SpPd Ivfd aseryng 10 gtt/i Injeksi omeprazole /24 jam Injeksi ondansetron /8 jam Injeksi ceftriaxon/12 jam Drip pct /8 jam kp demam nyeri Humalog mix 8-0-8 Etabion 2x1 Atorvastatin 1x40 mg CPG 1x75 mg Lacbon 3x1 Diatab kp Cek urcr Cek gdp dan 2 jam pp besok pagi Rencana transfusi setelah hasil urcr keluar ( konsul dr jaga) .