ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : SUCI RAHAYU Nomor RM : 050821 Tgl Lahir : 2007-02-21 17 tahun 10 bulan 10 hari Jenis Kelamin : Perempuan Datang Ke IGD : 03-01-2025 12:11:05 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. DAMERYA PURBA

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 120/80 mmHg mmHg Nadi : 80x/i x/mnt RR : 22x/i x/mnt Suhu : 36 c oC BB : - Kg TB : - cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	pasien datang dengan keluhan jatuh dari kamar mandi sejak 1 hari SMRS, luka robek di daerah kepala, perdarahan(+), penurunan kesadaran(-), mual(-), muntah(+), keluar darah dari telinga(-),keluar darah dari hidung(-)
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	pasien datang dengan keluhan jatuh dari kamar mandi sejak 1 hari SMRS, luka robek di daerah kepala, perdarahan(+), penurunan kesadaran(-), mual(-), muntah(+), keluar darah dari telinga(-),keluar darah dari hidung(-)
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	tidak jelas
Riwayat Pengobatan :	:	tidak jelas
Riwayat Alergi :	:	tidak jelas

SKRINING NYERI	Tidak Ya

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : tampak luka terbuka didaerah temporal kiri. . Gigi : Normal . . THT : Normal . . Thoraks : . Abdomen : Normal . . Genital : Normal . . Ekstremitas : Normal . . Kulit : Normal .
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	DR KGDS
Radiologi	:	SChadel
EKG	:	tidak ada

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	head injury GCS 15 + vulnus exoriatum temporal sinistra
Diagnosa Banding	:

PLANNING	:

TERAPI	:	infus RL 20 TETES PERMENIT Injeksi ceftriaxone 1gr/12 jam injeksi ketorolac 30 mg/8 jam injeksi ranitidine 50 mg/12 jam

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	:	rawat inap dr sumrahadi,SpB tindakan hecting di ruang OK