ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : MUHAMMAD YUSUP Nomor RM : 055245 Tgl Lahir : 1962-06-30 62 tahun 10 bulan 12 hari Jenis Kelamin : Laki Laki Datang Ke IGD : 12-05-2025 12:14:51 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. Bane Uras Sagala

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 140/70mmhg mmHg Nadi : 88x/i x/mnt RR : 22x/i x/mnt Suhu : 36 c oC BB : 70 kg Kg TB : 160 Cm cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	nyeri perut ulu hati , menyesak + , dialami 4 hari ini , ulu hati terlihat menonjol , nyeri saat ditekan , mual + muntah - demam -
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	sesak saat berjalan -, sesak saat jongkok +
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	ht disangkal dm disangkal
Riwayat Pengobatan :	:	obat ranitidin 1 ampicilin
Riwayat Alergi :	:	tidak ada

SKRINING NYERI	Tidak Ya

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal . mata anamis -/- ikterik -/- . Gigi : Normal . - . THT : Normal . LEHER : PEMBESARAN KGB (-) . Thoraks : SN: Vesikuler Rh (-/-), Wh (-/-) . Abdomen : Normal . supel, bu (+) meningkat NTE +,curiga massa abdomen ? . Genital : Normal . - . Ekstremitas : Normal . akral hangat . Kulit : Normal . akral hangat
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	dr kgd
Radiologi	:	thorax photo
EKG	:	ekg

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	abdominal pain ec ?susp kolelitiasis
Diagnosa Banding	:	chf

PLANNING	:

TERAPI	:	ivfd asering 20gtt/i mikro inj omz 1amp /12jam inj ondan kp inj furosemide 1amp/12jam isdn 1x5mg SL KP

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	:	r.inap