ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : HAQQUL YAQIN NASUTION Nomor RM : 055003 Tgl Lahir : 2009-01-22 16 tahun 3 bulan 8 hari Jenis Kelamin : Laki Laki Datang Ke IGD : 30-04-2025 18:19:20 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. Herizah Maulida

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 110/80 mmHg Nadi : 90 x/mnt RR : 20 x/mnt Suhu : 36.3 oC BB : 61 Kg TB : - cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	os datang dengan keluhan demam yg dialami os sejak hari sabtu atau 4 hari ini, demam bersifat naik turun, hari ini pasien sudah tidak demam sudah mulai turun. mual (+) muntah (+) frek 3 x hari ini. batuk (+) berdahak berwana putih 3 hari ini. bab biasa. bak biasa. mimisan (-) gusi berdarah (+) hari ini, bab hitam disangkal. sudah di cek malaria negativ
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	os datang dengan keluhan demam yg dialami os sejak hari sabtu atau 4 hari ini, demam bersifat naik turun, hari ini pasien sudah tidak demam sudah mulai turun. mual (+) muntah (+) frek 3 x hari ini. batuk (+) berdahak berwana putih 3 hari ini. bab biasa. bak biasa. mimisan (-) gusi berdarah (+) hari ini, bab hitam disangkal. sudah di cek malaria negativ
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	tidak jelas
Riwayat Pengobatan :	:	pasien sudah di rawat di puskesma pagurawan namun blm ada perbaikan
Riwayat Alergi :	:	tidak jelas

SKRINING NYERI	Tidak Ya
b. Numeric Scale untuk pasien ≥ 7 tahun dan pasien kooperatif	Skala : 3

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal . . Gigi : Normal . . THT : Normal . . Thoraks : SN: Vesikuler Rh (-/-), Wh (-/-) . Abdomen : Normal . soepel, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan hypocondriaca dextra (-), BU (+) meningkat ,asites (-), hepatomogali tidak teraba. . Genital : Normal . . Ekstremitas : Normal . edema -/- . Kulit : Normal .
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	darut kgds igg igm anti dengue malaria
Radiologi	:
EKG	:	-

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	obs febris ec susp DHF dd malaria ispa
Diagnosa Banding	:

PLANNING	:	konsul SP

TERAPI	:	ivfd RL 2 LINE 71 GTT/I MAC

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	:	telah konsul dr. Nurzahara, Sp.A PASANG INFUS 2 LINE IVFD RL 71 GTT/I MAC KANAN DAN KIRI INJ CEFTRIAXON 1GR/12JAM ST INJ ONDANSENTRON 8MG/8JAM PCT 4X500MG KP DEMAM AMBROXOL 3X1 TAB PANTAU KU, TTV DAN TANDA" SYOK CEK DARUT ULANG TIAP HARI