ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : SRI HANDAYANI Nomor RM : 054545 Tgl Lahir : 1997-06-08 27 tahun 10 bulan 8 hari Jenis Kelamin : Perempuan Datang Ke IGD : 16-04-2025 13:29:13 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. Herizah Maulida

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 110/70 mmhg mmHg Nadi : 78 x/mnt RR : 20 x/mnt Suhu : 36.8 oC BB : Kg TB : cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	terdapat benjolan ada payudara kanan yg dialami os 3 tahun ini, awalnya kecil lama kelamaan membesar, nyeri (-) demam (-) batuk (-) bab dan bak biasa.
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	terdapat benjolan ada payudara kanan yg dialami os 3 tahun ini, awalnya kecil lama kelamaan membesar, nyeri (-) demam (-) batuk (-) bab dan bak biasa.
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	ht (-) dm (-) tirod dan sudah di periksa
Riwayat Pengobatan :	:	tidak jelas
Riwayat Alergi :	:	tidak jelas

SKRINING NYERI	Tidak Ya
b. Numeric Scale untuk pasien ≥ 7 tahun dan pasien kooperatif	Skala : 3

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal . . Gigi : Normal . . THT : Normal . . Thoraks : teraba massa payudara kanan . Abdomen : Normal . Soepel nte (-) bu (+) . Genital : Normal . . Ekstremitas : Normal . Edema -/- . Kulit : Normal .
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	ddarut kgds ct bt
Radiologi	:
EKG	:	tidak ada

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	tumor mamae dextra
Diagnosa Banding	:

PLANNING	:	konsul bedah

TERAPI	:	RL 20 tpm mac inj ceftriaxon 1gr/12jam st

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	:	telah konsul dr. suwandy, sp.b rencana op malam puasa dari jam 15.00