ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : SYAHRIAL BATU BARA Nomor RM : 052157 Tgl Lahir : 1982-07-01 42 tahun 7 bulan 25 hari Jenis Kelamin : Laki Laki Datang Ke IGD : 26-02-2025 09:22:19 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. Herizah Maulida

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 80/60 mmhg mmHg Nadi : 82 x/i x/mnt RR : 20x/i x/mnt Suhu : 36,8 c oC BB : - Kg TB : - cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	Os datang dengan keluhan benjolan pada perut bawah kanan yg dialami os sejak >10 tahun ini memberat sejak 3 hari ini, benjolan masih daat di masukkan, flatus terakhir tadi malam, bab (-) sejak 2 hari ini. Mual (+) muntah (+) 1x tadi malam. Bak biasa.
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	Os datang dengan keluhan benjolan pada perut bawah kanan yg dialami os sejak >10 tahun ini memberat sejak 3 hari ini, benjolan masih daat di masukkan, flatus terakhir tadi malam, bab (-) sejak 2 hari ini. Mual (+) muntah (+) 1x tadi malam. Bak biasa.
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	Ht (-) Dm (-)
Riwayat Pengobatan :	:	Tidak jelas
Riwayat Alergi :	:	Tidak jelas

SKRINING NYERI	Tidak Ya
b. Numeric Scale untuk pasien ≥ 7 tahun dan pasien kooperatif	Skala : 3

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal . . Gigi : Normal . . THT : Normal . . Thoraks : . Abdomen : Normal . Tampak benjolan pada inguinal kanan, soepel(+) bu (+) n . Genital : Normal . . Ekstremitas : Normal . Edema -/- . Kulit : Normal .
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	Darut Kgds Ctbt
Radiologi	:	tidak ada
EKG	:	tidak ada

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	Hernia ingunalis dextra
Diagnosa Banding	:

PLANNING	:	Observasi Cek darut Kgds Ctbt

TERAPI	:	Ivfd cor nacl 0,9% => asering 20 tpm mac Inj ranitidin amp/12jam Inj ketorolac amp/8jam Inj ceftriaxon 1gr/12jam

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	:	Konsul dr Suwandy, Sp.B Menunggu cek darut, kgds, ctbt