ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : TIORLI MANIK Nomor RM : 011093 Tgl Lahir : 1952-02-24 72 tahun 10 bulan 9 hari Jenis Kelamin : Perempuan Datang Ke IGD : 04-01-2025 16:35:25 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. DANTY MANDASARI PANGARIBUAN

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 110/60 mmHg Nadi : 93 x/mnt RR : 22 x/mnt Suhu : 36.2 oC BB : 50 Kg TB : 155 cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	mual sejak 7 hari os datang dengan keluhan mual sejak 7 hari os tidak makan 7 hari, muntah (-) lemas (+), os tempat pucat (+), BAB (N), BAK (N).
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	mual sejak 7 hari os datang dengan keluhan mual sejak 7 hari os tidak makan 7 hari, muntah (-) lemas (+), os tempat pucat (+), BAB (N), BAK (N).
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	tidak ada
Riwayat Pengobatan :	:	tidak ada
Riwayat Alergi :	:	tidak ada

SKRINING NYERI	Tidak Ya
b. Numeric Scale untuk pasien ≥ 7 tahun dan pasien kooperatif	Skala : 3

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal . conjungtiva anemis (+/+) . Gigi : Normal . . THT : Normal . . Thoraks : SN: Vesikuler Rh (-/-), Wh (-/-) . Abdomen : Normal . supel, bu (+) normal . Genital : Normal . . Ekstremitas : Normal . akral hangat . Kulit : Normal .
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	darah rutin, kgds, ur, cr
Radiologi	:	tidak ada
EKG	:	-

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	anemia berat ec
Diagnosa Banding	:	-

PLANNING	:	opname kela 3 pasang infus rl 10 gtt/i

TERAPI	:	ivfd rl 10 gtt/i injeksi omeprazol / 24 jam injeksi ondansetron / 8 jam transfusi prc 1 bag paracetamol 3x1 kalau demam injeksi dyehenhidramin

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	:	dr. henry sp.pd