ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : MAIZATUL ANNISAK Nomor RM : 051103 Tgl Lahir : 2000-09-08 24 tahun 4 bulan 7 hari Jenis Kelamin : Laki Laki Datang Ke IGD : 15-01-2025 10:35:00 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. Herizah Maulida

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 100/60MMHG mmHg Nadi : 130x/i x/mnt RR : 34x/i x/mnt Suhu : 38,5 c oC BB : 34 Kg TB : 66 cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	Sesak nafas (+) yg dialami os sejak >1 bulan ini, sesak nafas bersifat hilang timbul. Lemas (+) memberat sejak 1 bulan ini. Batuk (+) berdahak dialami os sejak >3bulan ini, dahak berwarna coklat kekuningan. Demam (+) dialami os 3 bulan ini bersifat hilang timbul. Mual (-) muntah (-) tidak selera makan (+) BB menurun (+). Bak biasa.
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	Sesak nafas (+) yg dialami os sejak >1 bulan ini, sesak nafas bersifat hilang timbul. Lemas (+) memberat sejak 1 bulan ini. Batuk (+) berdahak dialami os sejak >3bulan ini, dahak berwarna coklat kekuningan. Demam (+) dialami os 3 bulan ini bersifat hilang timbul. Mual (-) muntah (-) tidak selera makan (+) BB menurun (+). Bak biasa.
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	Ht (-) Dm (-) Oat (-) Merokok (-) Asma (-)
Riwayat Pengobatan :	:	Os sudah berobat ke puskesmas tidak ingat nama obat, namun terdiagnosa sangkaan TBC
Riwayat Alergi :	:	Tidak jelas

SKRINING NYERI	Tidak Ya
b. Numeric Scale untuk pasien ≥ 7 tahun dan pasien kooperatif	Skala : 3

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal . Konj anemis -/- sklera ikterik -/- . Gigi : Normal . . THT : Normal . . Thoraks : Sp bronkial, st rh +/+ wh -/- . Abdomen : Normal . Soepel nte (-) bu (+) . Genital : Normal . . Ekstremitas : Normal . Edema -/- . Kulit : Normal . setelah nebul TD 100/80 mmhg hr : 90 x/i rr : 28 x/i t : 37.9 C
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	Darut Kgds Ur, cr tambahan TCM Pewarnaan gram cek HIV LFT
Radiologi	:	Ro thoraks PA
EKG	:	TIDAK ADA

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	Dyspnea ec susp TB Paru dd CAP
Diagnosa Banding	:	Infeksi sekunder

PLANNING	:	Konsul Sp

TERAPI	:	02 3-5 LPM NC IVFD asering 20 TPM MAC INJ RANITIDIN AMP/12JAM INJ CEFTRIAXON 1GR/12JAM NAC 3X200 MG PCT 3X500 MG NEBUL VENTOLIN BUDESMA /8JAM

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	:	telah konsul dr dede, sp.p tambahan inj metil Prednisolon 62,5mg/12jam inf levofloxacin 750mg/hari ST inf bfluid 1fls/hari selama 3 hari tambahan TCM Pewarnaan gram cek HIV LFT