ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : SELAMET Nomor RM : 052333 Tgl Lahir : 1956-05-27 68 tahun 7 bulan 29 hari Jenis Kelamin : Laki Laki Datang Ke IGD : 25-01-2025 13:11:45 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Dokter : dr. DANTY MANDASARI PANGARIBUAN

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 140/90 mmHg Nadi : 73 x/mnt RR : 22 x/mnt Suhu : 36,8 oC BB : 75 Kg TB : 170 cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	Os datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 2 hari, mual (+), muntah (+), nyeri kepala (+), os juga mengeluhkan nyeri dada sebelah kiri sejak kemarin, menjalar hingga bahu, oyong (+), lemas (+)
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	Os datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 2 hari, mual (+), muntah (+), nyeri kepala (+), os juga mengeluhkan nyeri dada sebelah kiri sejak kemarin, menjalar hingga bahu, oyong (+),
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	Tidak ada
Riwayat Pengobatan :	:	Tidak ada
Riwayat Alergi :	:	Tidak ada

SKRINING NYERI	Tidak Ya
b. Numeric Scale untuk pasien ≥ 7 tahun dan pasien kooperatif	Skala : 8

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal . . Gigi : Normal . . THT : Normal . . Thoraks : . Abdomen : Normal . Nyeri tekan epigastrium . Genital : Normal . . Ekstremitas : Normal . . Kulit : Normal .
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	Darut,GDS,
Radiologi	:	Rencana USG
EKG	:	Terlampir

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	Dyspepsia
Diagnosa Banding	:	Gastritis ACS

PLANNING	:	USG

TERAPI	:	Ivfd Aseryng 20 gtt/i

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	:	Sudah konsul dr SpPD Ivfd aseryng 20 gtt/i Injeksi omeprazole/12 jam Injeksi ondansetron 2 amp/8 jam Injeksi ceftriaxon/12 jam Drip tramadol dalam infus 20gtt/i (masuk setiap ganti infus) Sucralfat 3x10cc Rencana USG