ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : MESLANI Nomor RM : 045259 Tgl Lahir : 1968-12-31 56 tahun 0 bulan 5 hari Jenis Kelamin : Laki Laki Datang Ke IGD : 05-01-2025 07:01:42 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Dokter : dr. DANTY MANDASARI PANGARIBUAN

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 130/80mmhg mmHg Nadi : 102x/i x/mnt RR : 28x/i x/mnt Suhu : 36 c oC BB : 60 Kg TB : 157 cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	sesak nafas os datang dengan keluhan sesak nafas sejak kemarin sore, batuk (-), demam (-), mual (-), muntah (-), nyeri kepala
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	sesak nafas os datang dengan keluhan sesak nafas sejak kemarin sore, batuk (-), demam (-), mual (-), muntah (-), nyeri kepala
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	PPOK
Riwayat Pengobatan :	:	tidak ada
Riwayat Alergi :	:	tidak ada

SKRINING NYERI

Tidak Ya

c. FLACCS (Face, Legs, Activity, Cry and Consolability) untuk anak ≤ 3 tahun

Pengkajian 0 1 2 Nilai Face (wajah) Tidak ada perubahan ekspresi (senyum) Terkadang meringis/menarik diri Sering menggertakan dagu dan mengatupkan rahang 0"" Leg (kaki) Normal, rileks Gelisah, tegang Menendang, kaki tertekuk, melengkungkan punggung 0 Acitivity (aktivitas) Berbaring tenang, posisi normal, mudah bergerak Menggeliat, tidak bisa diam, kaku mengerang Kaku atau menghentak 0 Cry (menangis) Tidak menangis Merintih, merengek, kadang-kadang mengeluh Terus menangis, berteriak, sering mengeluh 0 Consability (konstability) Rileks Dapat ditenangkan dengan sentuhan, pelukan, bujukan, dapat diahlihkan Sulit dibujuk 0 Skala : 0 Nyaman, 1-3 Ringan, 4-6 Nyeri Sedang, 7-10 Nyeri Berat Total Skor 0

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal . . Gigi : Normal . . THT : Normal . . Thoraks : . Abdomen : Normal . . Genital : Normal . . Ekstremitas : Normal . . Kulit : Normal .
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	tidak dilakukan
Radiologi	:	-
EKG	:	tidak dilakukan

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	PPOK
Diagnosa Banding	:	-

PLANNING	:	pbj

TERAPI	:	nebul meptin / budesma salbutanalo tab metilprednisolon tab andasida doen 3x1 kunyah omeprazol 2x1 paracetamol tab

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	:	dr. danty pbj