ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : NOVAL BAKRI Nomor RM : 051914 Tgl Lahir : 2023-08-08 1 tahun 6 bulan 4 hari Jenis Kelamin : Laki Laki Datang Ke IGD : 12-02-2025 16:23:32 Layanan : IGD Jaminan : Umum Dokter : dr. Herizah Maulida

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : - mmHg Nadi : 128 x/i x/mnt RR : 50 x/i x/mnt Suhu : 39.1 c oC BB : 8kg Kg TB : - cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	Os datang dengan keluhan demam (+) yg dialami os sejak 2 hari ini, demam bersifat naik turun. Bengkak pada pergelangan kaki kiri dialami os sejak 4 hari ini, merah (+) terdapat ada bekas gigitan, org tua os tidak tau penyebab kaki bengkak. Batuk (+) dialami os 5 hari ini. Mual (+) muntah (+) 1x, sesak nafas sejak tadi malam. Bab cair 2 hari ini, 2x perhari. Bak biasa.
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	Os datang dengan keluhan demam (+) yg dialami os sejak 2 hari ini, demam bersifat naik turun. Bengkak pada pergelangan kaki kiri dialami os sejak 4 hari ini, merah (+) terdapat ada bekas gigitan, org tua os tidak tau penyebab kaki bengkak. Batuk (+) dialami os 5 hari ini. Mual (+) muntah (+) 1x, sesak nafas sejak tadi malam. Bab cair 2 hari ini, 2x perhari. Bak biasa.
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	Tidak jelas
Riwayat Pengobatan :	:	Os sudah berobat namun tidak ada perbaikan.
Riwayat Alergi :	:	Tidak jelaz

SKRINING NYERI	Tidak Ya
b. Numeric Scale untuk pasien ≥ 7 tahun dan pasien kooperatif	Skala : 2

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal . . Gigi : Normal . . THT : Normal . . Thoraks : . Abdomen : Normal . Soepel nte (-) bu (+) . Genital : Normal . . Ekstremitas : kaki kiri bengkak, merah, . . Kulit : Normal . Tampak pucat
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	Darut Kgds
Radiologi	:	Ro thoraks Ro ancle joint
EKG	:	tidak dilakukan

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	Obs febris Susp bp Susp abses ancle joint
Diagnosa Banding	:

PLANNING	:	Konsul sp

TERAPI	:	02 1 lpm nc Ivfd rl 20 tpm mic Inf pct 120 mg/6jam Inj meropenem 200 mg/8jam ST NGT 40-45 cc/3jam Anjuran Konsul Bedah

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	:	Telah Konsul dr. Nurzahara Sp.A 02 1 lpm nc Ivfd rl 20 tpm mic Inf pct 120 mg/6jam Inj meropenem 200 mg/8jam ST NGT diet sonde 40-45 cc/3jam Anjuran Konsul Bedah . Tindakan : Konsul sp.A