ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : JONSON LUMBAN TOBING Nomor RM : 053016 Tgl Lahir : 1970-08-17 53 tahun 7 bulan 21 hari Jenis Kelamin : Laki Laki Datang Ke IGD : 07-04-2024 09:14:11 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. Ikhsan Anugerah

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 2 GCS V : 3 GCS M : 2 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 160/130 mmHg Nadi : 158 x/mnt RR : 24 x/mnt Suhu : 40.0 oC BB : 58 Kg TB : 160 cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	DEMAM
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	PASIEN DATANG DI BAWA KELUARGANYA DENGAN KELUHAN DEMAM. DEMAM DI KATAKAN KELUARGA PASIEN SUDAH SEJAK 1 MINGGU INI. DEMAM DI KATAKAN KELUARGA PASIEN BERSIFAT NAIK TURUN. DEMAM JUGA DI SERTAI MENGGIGIL. SELAIN ITU KELUARGA PASIEN MENGATAKAN PASIEN SEMPAT KEJANG, DAN SEMPAT KEJANG DI IGD SELAMA 2 MENIT. MUAL (+), MUNTAH (+)
Riwayat Penyakit Dahulu :	:
Riwayat Pengobatan :	:
Riwayat Alergi :	:

SKRINING NYERI	Tidak Ya

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : . Gigi : Normal . THT : Normal . Thoraks : . Abdomen : . Genital : Normal . Ekstremitas : . Kulit : Normal .
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	DARAH RUTIN KGD
Radiologi	:
EKG	:

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	OBS
Diagnosa Banding	:

PLANNING	:

TERAPI	:	PARACETAMOL DRIP STESOLID SUPP INJ

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	: