ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : ABDUL WAHID Nomor RM : 051613 Tgl Lahir : 2009-03-17 15 tahun 10 bulan 14 hari Jenis Kelamin : Laki Laki Datang Ke IGD : 31-01-2025 12:55:25 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. Ayuda Suha

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 120/70mmhg mmHg Nadi : 84x/i x/mnt RR : 22x/i x/mnt Suhu : 36,5 c oC BB : - Kg TB : - cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	Benjolan di telinga kanan
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	Hal ini dialami os sejak+/- 3 bulan yang lalu smrs. Benjolan awalnya kecil semakin lama semakin membesar, dan terasa nyeri. Bak (+) dan bab (+) tidak ada keluhan
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	Tidak ada
Riwayat Pengobatan :	:	Tidak ada
Riwayat Alergi :	:	Tidak ada

SKRINING NYERI	Tidak Ya
b. Numeric Scale untuk pasien ≥ 7 tahun dan pasien kooperatif	Skala : 4

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal . Anemis -/- ikterik -/- . Gigi : Normal . . THT : Normal . Dijumpai benjolan ditelinga (+) nyeri tekan (+) abses (+) . Thoraks : . Abdomen : Normal . Soepel nte (+) bu (+) . Genital : Normal . . Ekstremitas : Normal . Odem -/- . Kulit : Normal .
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	Darah rutin Kgds
Radiologi	:	Tidak ada
EKG	:	Tidak ada

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	Abses o/t auricular dextra
Diagnosa Banding	:	Abses o/t auricular dextra

PLANNING	:	Rencana operasi insisi

TERAPI	:	IVFD asering 20gtt/i makro Inj ceftriaxone 1gr/12jam (ST) Inj ketorolac 1 amp/8jam Inj ranitidin 1 amp/12jam

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	:	Konsul dr. Sumrahadi, Sp.B Advice : - rencana operasi