ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : TUYEM Nomor RM : 038396 Tgl Lahir : 1958-12-31 65 tahun 9 bulan 18 hari Jenis Kelamin : Laki Laki Datang Ke IGD : 18-10-2024 09:48:10 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. DAMERYA PURBA

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 170/90 mmHg Nadi : 96 x/mnt RR : 22 x/mnt Suhu : 36.1 oC BB : 70 Kg TB : 155 cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	lemas
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	pasien dengan keluhan badan terasa lemas (+), lemas dirasakan sejak beberapa hari ini, disertai mual (+), muntah (-), demam (-), kaki terasa sakit, luka dikaki kiri timbul 3 hari ini
Riwayat Penyakit Dahulu :	:
Riwayat Pengobatan :	:
Riwayat Alergi :	:

SKRINING NYERI	Tidak Ya

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal . . Gigi : Normal . . THT : Normal . . Thoraks : SN: Vesikuler Rh (-/-), Wh (-/-) . Abdomen : Normal . supel, . Genital : Normal . . Ekstremitas : Normal . tampak luka terbuka di jari kaki kiri . Kulit : Normal .
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	darah rutin kgds
Radiologi	:
EKG	:

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	gangren diabetikum + dyspepsia like ulcer + dm tipe II
Diagnosa Banding	:

PLANNING	:

TERAPI	:	ivfd rl 20gtt/i inj ceftriaxon 1gr/12jam inj ondancetron 1amp/8jam inj omeprazol 1 vial/12jam inj ketorolac 1amp k/p sucralpfat syr 3x1cc amlodipin 1x10mg humalog 8-0-8

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	:	opname