ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : AMAN SYAH Nomor RM : 003795 Tgl Lahir : 1959-07-01 65 tahun 6 bulan 13 hari Jenis Kelamin : Laki Laki Datang Ke IGD : 14-01-2025 12:01:32 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. Ayuda Suha

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 140/90mmhg mmHg Nadi : 123x/i x/mnt RR : 28x/i x/mnt Suhu : 36,5 c oC BB : 55 Kg Kg TB : 158 Cm cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	Sesak nafas,
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	Pasien datang ke IGD diantar oleh anaknya dengan keluhan sesak nafas. Sesak dialami os sejak +/- 3 hari yang lalu smrs, sesak dirasakan os hilang timbul. Sesak semakin memberat hariini, selain itu os juga mengeluhkan nyeri pada dada sebelah kanan atas (+) batuk (+) berdahak (+) dahak berwarna kuning (+) batuk berdarah (-) riwayat batuk berdarah (+) 2 tahun yang lalu. Mual (+) muntah (-) nyeri ulu hati (-) nafsu makan berkurang (+) penurunan berat badan (+) riwayat merokok (+)
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	Tb Paru (+) Bronkitis kronis (+) Hipertensi (-) DM (-)
Riwayat Pengobatan :	:	OAT (+) 6bulan tuntas, pasien lupa tahun berapa minum obat TB.
Riwayat Alergi :	:	Tidak ada

SKRINING NYERI	Tidak Ya
b. Numeric Scale untuk pasien ≥ 7 tahun dan pasien kooperatif	Skala : 7

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal . . Gigi : Normal . . THT : Normal . . Thoraks : Dijumpai rhonki (+/+) whezing (+/+) . Abdomen : Normal . Soepel, bu (+) normal . Genital : Normal . . Ekstremitas : Normal . . Kulit : Normal .
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	Darah rutin Kgds Lft rft
Radiologi	:	Thorax PA
EKG	:	Tidak ada

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	Dispnoe ec PPOK eksaserbasi
Diagnosa Banding	:	Dispnoe ec PPOK eksaserbasi

PLANNING	:	rawat inap

TERAPI	:	O2 nasal canul 5 Liter/i IVFD asering 20gtt/i (makro) Injeksi ceftriaxone 1gr /12jam (ST) Injeksi Ranitidin 50mg/12jam NAC 3X200mg Salbutamol 2x4mg (aff jika os takikardi) Nebul Ventolin +Fulmicort /8jam

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	:	Konsul dr. DEDE, Sp.P Advice : - rawat inap dgn diagnosa Pneumonia +PPOK EA DD : TB paru Relap ? terapi : - IVFD ASERING 20gtt/i -O2 3L/i nasal canul - inj. ceftriaxone `1gr/12jam (ST) - inj. ranitidin 1amp/12jam - inj. metil prednisolon 62,5mg/12jam - nebul ventolin pulmicort /8jam - inf levofloxacin 750mg /hari (ST) - NAC 3x 200mg -Salbutamol 2x4mg -TCM - Cek Pewarnaaan gram - cek Ur Cr - besok pagi cek KGD ad random Ulang.