ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : MHD ILYAS Nomor RM : 041702 Tgl Lahir : 1953-12-10 70 tahun 7 bulan 16 hari Jenis Kelamin : Laki Laki Datang Ke IGD : 26-07-2024 11:03:30 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. Ayuda Suha

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 110/70 mmHg Nadi : 90 x/mnt RR : 22 x/mnt Suhu : 36.5 oC BB : Kg TB : cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	sesak nafas
Riwayat Penyakit Dahulu :	:
Riwayat Pengobatan :	:
Riwayat Alergi :	:

SKRINING NYERI	Tidak Ya

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : . Gigi : Normal . THT : Normal . Thoraks : . Abdomen : . Genital : Normal . Ekstremitas : . Kulit : Normal .
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	kgd darut tcm perwarnaan gram
Radiologi	:
EKG	:

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	dyspepsia
Diagnosa Banding	:

PLANNING	:

TERAPI	:	rl asering ceftri rani salbutamol nac ventolin salbutamol nebul

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	: