ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : NURHADISYA PUTRA Nomor RM : 045389 Tgl Lahir : 1995-08-17 29 tahun 3 bulan 9 hari Jenis Kelamin : Laki Laki Datang Ke IGD : 26-11-2024 11:01:46 Layanan : IGD Jaminan : Umum Dokter : dr. Ayuda Suha

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 110/70mmhg mmHg Nadi : 113x/i x/mnt RR : 32x/i x/mnt Suhu : 36,2c oC BB : 42 Kg TB : 160 cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	sesak napas
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	sesak napas, hal ini dialami os sejak 1 bulan yang lalu SMRS sesak napas hilang timbul. keluhan disertai dengan batuk sejak 3bulan yang lalu. batuk berdarah (+) warna dahak kuning (+) batuk berdarah (-) mual (+) muntah (-) bb menurun (+) nafsu makan berkurang (+) riwayat merokok(+)
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	tb (-) asma (-) ht (-) dm (-)
Riwayat Pengobatan :	:	tidak jelas, oat (-)
Riwayat Alergi :	:	tidak ada

SKRINING NYERI	Tidak Ya

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal . . Gigi : Normal . . THT : Normal . . Thoraks : . Abdomen : Normal . . Genital : Normal . . Ekstremitas : Normal . . Kulit : Normal .
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	darut kgd ad random hiv tcm
Radiologi	:	tidak ada
EKG	:	tidak ada

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	dyspnoe ec susp tb paru
Diagnosa Banding	:	tidak ada

PLANNING	:	opname

TERAPI	:	02 nasal canula 3-4 liter/i => spo2 98% rl 20gtt/i ranitidine 50mg/12jam cefriaxone 1 gram/12jam nac 3x2mg salbutamol 2x4mg aff jika takikardi nebul ventoline + fulmicort 1fls/8jam

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	:	-