ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : ERLINDA Nomor RM : 045615 Tgl Lahir : 1986-08-24 38 tahun 4 bulan 30 hari Jenis Kelamin : Perempuan Datang Ke IGD : 23-01-2025 13:40:35 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. Ikhsan Anugerah

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 140/80 mmHg mmHg Nadi : 80 x/i x/mnt RR : 20 x/i x/mnt Suhu : 36.5 C oC BB : Kg TB : cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	Benjolan di leher kanan
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	Pasien datang dengan keluhan adanya benjolan pada leher kanan. Keluhan ini sudah diraskan pasien sejak dari 7 bulan ini. Awalnya benjolan kecil, lama kelamaan semakin besar. Nyeri (+)
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	- tidak ada
Riwayat Pengobatan :	:	- tidak ada
Riwayat Alergi :	:	- tidak ada

SKRINING NYERI	Tidak Ya
b. Numeric Scale untuk pasien ≥ 7 tahun dan pasien kooperatif	Skala : 5

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Abnormal . Terdapat benjolan pada leher kanan, konsistensi kenyal, mobile (+), nyeri tekan (+), pinggiran rata . Gigi : Normal . . THT : Normal . . Thoraks : . Abdomen : Normal . . Genital : Tidak Diperiksa . . Ekstremitas : Normal . . Kulit : Normal .
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	- DR - GDS - CT - BT
Radiologi	:	- tidak diperiksa
EKG	:	- tidak diperiksa

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	Tumor Coli
Diagnosa Banding	:

PLANNING	:	- Rawat Inap

TERAPI	:	- IVFD Asering 20 tpm - Injeksi Ceftriaxon 1 gr/12 jam

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	:	Anjuran dr. Eri, Sp. B - Terapi teruskan - rawat ruangan - rencana operasi sore