ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : NUR VINA ALENA Nomor RM : 051451 Tgl Lahir : 2015-03-17 9 tahun 10 bulan 5 hari Jenis Kelamin : Perempuan Datang Ke IGD : 22-01-2025 18:47:54 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Dokter : dr. Herizah Maulida

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : - mmHg Nadi : 120 x/mnt RR : 22 x/mnt Suhu : 36,8 oC BB : 21kg Kg TB : cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	Os datang dengan keluhan demam yg dialami os sejak 1 hari ini. Mual (+) muntah (+) 2x. Os masih mau makan dan minum. Mimisan (-) gusi berdarah (-) bab dan bak biasa.
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	Os datang dengan keluhan demam yg dialami os sejak 1 hari ini. Mual (+) muntah (+) 2x. Os masih mau makan dan minum. Mimisan (-) gusi berdarah (-) bab dan bak biasa.
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	Tidak jelas
Riwayat Pengobatan :	:	Tidak jelas
Riwayat Alergi :	:	Tidak jelas

SKRINING NYERI

Tidak Ya

c. FLACCS (Face, Legs, Activity, Cry and Consolability) untuk anak ≤ 3 tahun

Pengkajian 0 1 2 Nilai Face (wajah) Tidak ada perubahan ekspresi (senyum) Terkadang meringis/menarik diri Sering menggertakan dagu dan mengatupkan rahang 0"" Leg (kaki) Normal, rileks Gelisah, tegang Menendang, kaki tertekuk, melengkungkan punggung 0 Acitivity (aktivitas) Berbaring tenang, posisi normal, mudah bergerak Menggeliat, tidak bisa diam, kaku mengerang Kaku atau menghentak 0 Cry (menangis) Tidak menangis Merintih, merengek, kadang-kadang mengeluh Terus menangis, berteriak, sering mengeluh 0 Consability (konstability) Rileks Dapat ditenangkan dengan sentuhan, pelukan, bujukan, dapat diahlihkan Sulit dibujuk 0 Skala : 0 Nyaman, 1-3 Ringan, 4-6 Nyeri Sedang, 7-10 Nyeri Berat Total Skor 0

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal . . Gigi : Normal . . THT : Normal . . Thoraks : Sp vesikuler st rh -/-wh-/- . Abdomen : Normal . Soepel nte (-) bu (+) . Genital : Normal . . Ekstremitas : Normal . . Kulit : Normal .
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	(-)
Radiologi	:	(-)
EKG	:	(-)

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	Unspecified fever
Diagnosa Banding	:

PLANNING	:

TERAPI	:	Pct syr 4x10ml Ranitidin 2x75 mg pulvis Domperidon syr 3x5ml Cefixim syr 2x4

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	: