Document

IGD-20250121850

Nama Pasien	: MARCELLINO NATHANAEL GULTOM
Nomor RM	: 051222
Tgl Lahir	: 2024-09-20 0 tahun 4 bulan 1 hari
Jenis Kelamin	: Laki Laki
Datang Ke IGD	: 21-01-2025 10:17:20
Layanan	: IGD
Jaminan	: BPJS Kesehatan
Dokter	: dr. Ayuda Suha

Airway

Breathing

Circulation

Disability

Trauma

Non Trauma

Vital Sign

Bebas
Gargling
Stridor
Terintubasi

Spontan
Tachipneu
Dispneu
Apneu

Nadi : Kuat Lemah
CRT : CRT < 2 CRT > 2
Turgor : Baik Buruk

GCS E : 4

GCS V : 5

GCS M : 6

Kec.Lalu Lintas
Kec.Kerja
Huru Hara
Kec.Rumah Tangga
Kekerasan (Abuse)
Kec.Lainnya

Gigitan
Intoksikasi
Bencana Alam
Lainnya

TD : - mmHg

Nadi : 141 x/i x/mnt

RR : 40x/i x/mnt

Suhu : 36,8 c ^oC

BB : 4,4 Kg

TB : - cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	Bab cair
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	Pasien diantar oleh orangtuanya dengan keluhan bab cair (menceret) sejak 3 hari yang lalu smrs. Bab cair sebanyak 5 kali dalam sehari, bayi terlihat lemas (+) tidak mau minum (+) mata cekung (+) mual (-) muntah (-) Bak (+) tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	Tidak ada
Riwayat Pengobatan :	:	Tidak ada
Riwayat Alergi :	:	Tidak ada

SKRINING NYERI	Tidak Ya
a. Wong Baker Scale untuk usia ≥ 3 tahun s.d 7 tahun dan pasien tidak kooperatif	Penyebab : Lokasi : Durasi : Frekuensi : Skala Nyeri : 8

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal . Anemis -/- ikterik -/- . Gigi : Normal . . THT : Normal . Tonsil membesar (-/-) . Thoraks : . Abdomen : Normal . Soepel nte (-) bu (+) . Genital : Normal . . Ekstremitas : Normal . Akral hangat . Kulit : Normal .
Dada dan Punggung		-
Perut dan Pinggang		-
Anggota Gerak		-
Genitalia & Anus		-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	Darah rutin Kgds
Radiologi	:	Tidak ada
EKG	:	Tidak ada

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	Diare dengan dehidrasi berat
Diagnosa Banding	:	Diare dengan dehidrasi berat

PLANNING	:	Rawat inap

TERAPI	:	IVFD asering 10gtt/i micro Lacto b 2x 1/2 sachet Zink syr 1x1 cth Inj cefotaxime 100mg/12jam

Perawatan Lanjutan

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	:	Konsul dr. AMI, Sp.A advice : - rawat inap - RL 75cc/kgbb dalam 5jam (330cc) - susu LLM - inj cefotaxime 2x100mg - Lbio 1x1 sachet - Zink syr 1x10mg - pasang NGT jika os tidak mau minum susu.