ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : ISMAIL Nomor RM : 040513 Tgl Lahir : 2007-06-11 17 tahun 0 bulan 9 hari Jenis Kelamin : Laki Laki Datang Ke IGD : 20-06-2024 10:13:51 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. Ikhsan Anugerah

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 120/70 mmHg Nadi : 98 x/i x/mnt RR : 20 x/i x/mnt Suhu : 36 oC BB : Kg TB : cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	keluar cairan dari telinga kanan
Riwayat Penyakit Sekarang :	:
Riwayat Penyakit Dahulu :	:
Riwayat Pengobatan :	:
Riwayat Alergi :	:

SKRINING NYERI	Tidak Ya

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : . Gigi : Normal . THT : Normal . Thoraks : . Abdomen : . Genital : Normal . Ekstremitas : . Kulit : Normal .
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:
Radiologi	:
EKG	:

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	susp orask + cipalgia
Diagnosa Banding	:

PLANNING	:

TERAPI	:	paracetamol 3x500mg cefixime 2x200mg metylprednisolon 3x4mg

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	:	anjuran konsul ke THT