ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : NAZWATUL JANNA Nomor RM : 052362 Tgl Lahir : 2007-12-06 16 tahun 4 bulan 22 hari Jenis Kelamin : Perempuan Datang Ke IGD : 28-04-2024 23:10:22 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. Bane Uras Sagala

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 120/70 mmHg Nadi : 105 x/mnt RR : 24 x/mnt Suhu : 36.2 oC BB : 43 Kg TB : 157 cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	SESAK NAFAS
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	DI ALAMI SEJAK SORE TADI, SESAK NAFAS BERBUNYI (+), DISERTAI BATUK-BATUK, PILEK (+) 2 HARI YANG LALU
Riwayat Penyakit Dahulu :	:
Riwayat Pengobatan :	:
Riwayat Alergi :	:

SKRINING NYERI	Tidak Ya

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : . Gigi : Normal . THT : Normal . Thoraks : . Abdomen : . Genital : Normal . Ekstremitas : . Kulit : Normal .
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	DARAH RUTIN KGD
Radiologi	:
EKG	:

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	DYSPNOE ec SUSP
Diagnosa Banding	:

PLANNING	:

TERAPI	:	RL O2 3 LITER/I NEBUL VENTOLIN + NACL 0,9 % INJ

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	: