ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : HOTLAN BUTAR BUTAR Nomor RM : 053762 Tgl Lahir : 1982-02-17 42 tahun 3 bulan 9 hari Jenis Kelamin : Laki Laki Datang Ke IGD : 26-05-2024 12:25:55 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. Ikhsan Anugerah

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 150/100 mmHg Nadi : 126 x/mnt RR : 22 x/mnt Suhu : 36.8 oC BB : Kg TB : cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	nyeri pada ulu hati
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	pasein datang dengan nyeri ulunhati + di katakan pasien sudah 10 hari ini , nyeri seperti ditusuk setiap kali pasien makan mual muntah + bab pasien cair sudah sejak 5 hari ini , nyeri kepala + seperti berdenyut sekali lemas seperti tidak berdaya
Riwayat Penyakit Dahulu :	:
Riwayat Pengobatan :	:
Riwayat Alergi :	:

SKRINING NYERI	Tidak Ya

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : . Gigi : Normal . THT : Normal . Thoraks : . Abdomen : . Genital : Normal . Ekstremitas : . Kulit : Normal .
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	kgd darut
Radiologi	:
EKG	:

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	abdominal pain ec susp choleletrasis
Diagnosa Banding	:

PLANNING	:

TERAPI	:	iufd rl 20 gtt/m inj

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	: