ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : HARUN Nomor RM : 052631 Tgl Lahir : 1956-12-31 68 tahun 0 bulan 3 hari Jenis Kelamin : Laki Laki Datang Ke IGD : 03-01-2025 21:26:31 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. DAMERYA PURBA

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 80/50 mmHg Nadi : 93 x/mnt RR : 36 x/mnt Suhu : 36 oC BB : 50 Kg TB : 165 cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	Pasien datang dengan keluhan sesak napas yang di rasakan sejak 2 hari SMRS, pasien sebelumnya di rawat di RS lain dengan keluhan yang serupa,sesak di sertai batuk berdahak, dahak berwarna putih,mual(-), muntah(-) Saat ini pasien dalam pengobatan TB dengan OAT fase lanjutan Penurunan BB dalam 1 bulan(+)
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	Pasien datang dengan keluhan sesak napas yang di rasakan sejak 2 hari SMRS, pasien sebelumnya di rawat di RS lain dengan keluhan yang serupa,sesak di sertai batuk berdahak, dahak berwarna putih,mual(-), muntah(-) Saat ini pasien dalam pengobatan TB dengan OAT fase lanjutan Penurunan BB dalam 1 bulan(+)
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	Hypertensi negatif DM negatif
Riwayat Pengobatan :	:	OAT fase lanjutan sebanyak 3 butir
Riwayat Alergi :	:	Tidak jelas

SKRINING NYERI	Tidak Ya
b. Numeric Scale untuk pasien ≥ 7 tahun dan pasien kooperatif	Skala : 8

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal . . Gigi : Normal . . THT : Normal . . Thoraks : Ronchi(+) . Abdomen : Normal . . Genital : Normal . . Ekstremitas : Normal . . Kulit : Normal .
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	Dr Kgds Ureum Creatinin
Radiologi	:	Rotgen thorax
EKG	:	-

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	Dispnee ec TB paru dalam pengobatan
Diagnosa Banding	:

PLANNING	:	Rawat ICU

TERAPI	:	Oksigen 10 liter nrm Infus nacl 0,9% 20 tetes permenit Injeksi ceftriaxone 1gr/12 jam Injeksi dexametason 1 ampul/12 jam Injeksi ranitidine 1 ampul/12 jam Acetyl sistein 3x200mg Salbutamol 3x2 mg(aff jika takikardia)

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	:	Rawat ICU dr dede,SpP