ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : HARUN Nomor RM : 052631 Tgl Lahir : 1956-12-31 67 tahun 10 bulan 11 hari Jenis Kelamin : Laki Laki Datang Ke IGD : 11-11-2024 09:46:57 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. Bane Uras Sagala

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 110/80 mmHg mmHg Nadi : 100 x/mnt RR : 24 x/mnt Suhu : 37,5 oC BB : 60 Kg TB : 162 cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	sesak napas
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	sesak napas dialami memberat 3 hari ini disertai batuk sesekali tidak berdahak riwayat batuk berdarah (-) demam (+)
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	tb paru (+) oat 2 bulan ini tgl 7/10/2024 sampai sekarang dipuskesmas tanjung tiram
Riwayat Pengobatan :	:	tidak ada
Riwayat Alergi :	:	tidak ada

SKRINING NYERI	Tidak Ya

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal . . Gigi : Normal . . THT : Normal . . Thoraks : . Abdomen : Normal . . Genital : Normal . . Ekstremitas : Normal . . Kulit : Normal .
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	darah rutin kgd ad random rft, lft
Radiologi	:	thorak PA
EKG	:	tidak ada

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	dyspnue ec tb paru
Diagnosa Banding	:	-

PLANNING	:	-

TERAPI	:	nebul ventoline cefriaxone 1gram/12jam paracetamol 3x1 tablet ranitidine 1amp/12jam furosemide 1am/extra

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	:	-