ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : IRMA Nomor RM : 053181 Tgl Lahir : 1994-07-27 30 tahun 6 bulan 17 hari Jenis Kelamin : Perempuan Datang Ke IGD : 13-02-2025 23:49:16 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. DANTY MANDASARI PANGARIBUAN

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 130/90 mmHg Nadi : 114 x/mnt RR : 23 x/mnt Suhu : 37,2 oC BB : 0 Kg TB : 0 cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	Os datang dengan keluhan rasa menyesak sejak 3 hari, memberat dalam 2 jam SMRS, mual (+), muntah (+) sejak 1 minggu, muntah jika makan, nyeri uku hati (+), demam sejak 3 hari, demam naik turun, menggigil (+), nyeri kepala (+), oyomg (+), nyeri pinggang kiri (+) dalam 1 minggu, BAK berbuih, BAB (N), nyeri perut bawah (+),
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	Os datang dengan keluhan rasa menyesak sejak 3 hari, memberat dalam 2 jam SMRS, mual (+), muntah (+) sejak 1 minggu, muntah jika makan, nyeri uku hati (+), demam sejak 3 hari, demam naik turun, menggigil (+), nyeri kepala (+), oyomg (+), nyeri pinggang kiri (+) dalam 1 minggu, BAK berbuih, BAB (N), nyeri perut bawah (+),
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	Batu ginjal
Riwayat Pengobatan :	:	Tidak ada
Riwayat Alergi :	:	Tidak ada

SKRINING NYERI	Tidak Ya

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal . . Gigi : Normal . . THT : Normal . . Thoraks : . Abdomen : Abnormal . Nyeri tekan epigastrium . Genital : Normal . . Ekstremitas : Normal . . Kulit : Normal .
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	Dr,gds,planotest
Radiologi	:	Tidak ada
EKG	:	Tidak ada

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	Abdominal pain
Diagnosa Banding	:	Dyspepsia

PLANNING	:	Rawat inap Rencana usg besok

TERAPI	:	Ivfd RL 20 gtt/i Injjeksi ranitidin/12 jam Injeksi ondansetron /8 jam Sucralfat 3x1 Pct 3x500mg Injeksi ceftriaxon /12 jam Rencana usg besok

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	: