ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : DEDI SYAPUTRA Nomor RM : 044908 Tgl Lahir : 1997-07-15 27 tahun 3 bulan 27 hari Jenis Kelamin : Laki Laki Datang Ke IGD : 11-11-2024 11:18:57 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. Bane Uras Sagala

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 100/70 mmHg mmHg Nadi : 100 x/i x/mnt RR : 28 x/i x/mnt Suhu : 37.5 oC BB : 80 kg Kg TB : 158 cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	sesak naps
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	nafas berbunyi, batuk (+) berdahak , mual muntah (+)
Riwayat Penyakit Dahulu :	:	tidak ada
Riwayat Pengobatan :	:	tidak ada
Riwayat Alergi :	:	tidak ada

SKRINING NYERI	Tidak Ya

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal . . Gigi : Normal . . THT : Normal . . Thoraks : . Abdomen : Normal . . Genital : Normal . . Ekstremitas : Normal . . Kulit : Normal .
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:	darah rutin kgd ad random
Radiologi	:	thorak PA
EKG	:	tidak ada

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	dyspnue ec susp asma bronkial
Diagnosa Banding	:	-

PLANNING	:	opname

TERAPI	:	rl 10gtt/i ranitidine 1amp/12jam nebul ventoline +budesman /12jam

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	:	-