ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : DEDI SYAPUTRA Nomor RM : 044908 Tgl Lahir : 1997-07-15 27 tahun 3 bulan 12 hari Jenis Kelamin : Laki Laki Datang Ke IGD : 27-10-2024 14:50:27 Layanan : IGD Jaminan : BPJS Kesehatan Dokter : dr. Arman Maulana

Airway Breathing Circulation Disability Trauma Non Trauma Vital Sign Bebas Gargling Stridor Terintubasi Spontan Tachipneu Dispneu Apneu Nadi : Kuat Lemah CRT : CRT < 2 CRT > 2 Turgor : Baik Buruk GCS E : 4 GCS V : 5 GCS M : 6 Kec.Lalu Lintas Kec.Kerja Huru Hara Kec.Rumah Tangga Kekerasan (Abuse) Kec.Lainnya Gigitan Intoksikasi Bencana Alam Lainnya TD : 120/100 mmHg Nadi : 90 x/mnt RR : 22 x/mnt Suhu : 36.7 oC BB : 70 Kg TB : 160 cm

ANAMNESIS	Auto Anamnesa Allo Anamnesa

Keluhan Utama :	:	SESAK NAFAS
Riwayat Penyakit Sekarang :	:	PASIEN DATANG DENGAN KELUHAN SESAK NAFAS 1 HARI INI, BATUK KERING (+) SESEKALI
Riwayat Penyakit Dahulu :	:
Riwayat Pengobatan :	:
Riwayat Alergi :	:

SKRINING NYERI	Tidak Ya

PEMERIKSAAN FISIK
Bagian	Keterangan
Kepala dan Leher	Kepala : Normal . . Gigi : Normal . . THT : Normal . . Thoraks : SN: Vesikuler Rh (-/-), Wh (-/-) . Abdomen : Normal . supel, . Genital : Normal . . Ekstremitas : Normal . akral hangat . Kulit : Normal .
Dada dan Punggung			-
Perut dan Pinggang			-
Anggota Gerak			-
Genitalia & Anus			-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium	:
Radiologi	:
EKG	:

DIAGNOSA
Diagnosa Kerja	:	DYSPNEA EC ASMA
Diagnosa Banding	:

PLANNING	:

TERAPI	:	O2 3 LITER/I NEBUL VENTOLIN + BUDESMA SALBUTAMOL 2X2MG DEXAMETASON TAB 2X1 CETIRIZIN TAB 2X10MG NAC 3X200MG

Perawatan Lanjutan

:

Rawat Inap Rawat Intensive

Instruksi DPJP	: